Aż 217 wniosków pokontrolnych i prawie 500 mln zł finansowych skutków nieprawidłowości – to efekty kontroli NIK dotyczącej funkcjonowania szpitali powiatowych w latach 2020-2022. Skontrolowane szpitale powiatowe miały problemy z bilansowaniem swojej działalności. W związku z ogłoszeniem stanu epidemii zmieniono sposób finansowania szpitali, co spowodowało przejściową poprawę ich wyników finansowych i tylko zaciemniło obraz. W 2021 r. 16 z 22 skontrolowanych szpitali osiągnęło dodatni wynik finansowy. Natomiast po pierwszym półroczu 2022 r. już tylko trzy podmioty objęte kontrolą odnotowały zysk netto, a reszta (19 szpitali) poniosła stratę netto. Kontrolowane szpitale z opóźnieniami regulowały płatności, co wiązało się z koniecznością płacenia odsetek. Takie postępowanie było przejawem niegospodarności i stanowiło naruszenie ustawy
o finansach publicznych. Jedno z najbardziej niepokojących ustaleń kontroli dotyczy świadczenia pracy przez lekarzy przez kilka dni bez przerwy, w skrajnym przypadku przez 73 godziny. Poza tym w procesie leczenia pacjentów wykorzystywano aparaturę bez ważnych przeglądów technicznych, co stanowiło zagrożenie dla zdrowia świadczeniobiorców.

W połowie 2022 roku w Polsce funkcjonowało 313 szpitali powiatowych, które udzielały świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Liczba szpitali powiatowych zlokalizowanych na terenie kraju jest bardzo zróżnicowana: najmniej jest ich w województwie lubuskim (8), a najwięcej w województwie mazowieckim (44).

Podstawowym problemem utrudniającym funkcjonowanie szpitali powiatowych jest ich pogarszająca się sytuacja finansowa, przejawiająca się m.in. rosnącym zadłużeniem. Według danych Ministerstwa Zdrowia, w latach 2019–2021 zobowiązania ogółem szpitali powiatowych stale rosły i wynosiły – odpowiednio – ponad 6 mld zł, niemal 6,9 mld zł oraz niecałe 7,3 mld zł. Jednocześnie zobowiązania wymagalne szpitali powiatowych na przestrzeni tych lat wynosiły – odpowiednio – ok. 803 mln zł, 724 mln zł i prawie 602 mln zł. Według stanu na 30 czerwca 2022 r., zobowiązania ogółem szpitali powiatowych przekroczyły 7,3 mld zł, w tym zobowiązania wymagalne wyniosły prawie 777 mln zł.

Sytuacja finansowa szpitali powiatowych objętych kontrolą NIK

W związku z ogłoszeniem stanu epidemii, zmienił się sposób finansowania szpitali, który przyczynił się do poprawy wyników finansowych szpitali powiatowych. W latach 2019–2021 przychody ogółem szpitali objętych kontrolą NIK sukcesywnie rosły i wynosiły odpowiednio: ponad 1,6 mld zł, 1,9 mld zł, prawie 2,4 mld zł (wzrost o ponad 46%), a na koniec I półrocza 2022 r. przekroczyły 1,1, mld zł. Podczas gdy w 2019 r. tylko osiem ze skontrolowanych szpitali osiągnęło dodatni wynik finansowy, to w 2020 r. było ich już 13, a w 2021 r. – 16. Najbardziej dochodowymi komórkami organizacyjnymi skontrolowanych szpitali były oddziały utworzone w związku ze stanem epidemii COVID-19. Jednocześnie odnotowano negatywne zjawisko związane z epidemią COVID-19: w 2020 r. w porównaniu do roku 2019, spadła ogólna liczba pacjentów hospitalizowanych oraz ogólna liczba pacjentów leczonych ambulatoryjnie (odpowiednio o 37,5% i 23,5%).

Natomiast już po pierwszym półroczu 2022 r. tylko trzy skontrolowane szpitale odnotowały zysk netto, zaś 19 poniosło stratę netto. Zdaniem NIK problemy finansowe szpitali powiatowych dodatkowo będą się pogłębiały w odpowiedzi na obowiązkowe podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego.

Kolejność dostępu do świadczeń według jasnych zasad

Skontrolowane szpitale ustalały kolejność dostępu pacjentów do świadczeń medycznych w oparciu o jasne i przejrzyste zasady, zgodnie z ustawą o prawach pacjenta. Najwięcej osób w stanie stabilnym oczekiwało na świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) do poradni: kardiologicznej, okulistycznej i neurologicznej. Natomiast w przypadku hospitalizacji najwięcej osób w stanie stabilnym oczekiwało na leczenie
w oddziale: okulistycznym, chirurgii urazowo-ortopedycznej i chorób wewnętrznych.

NIK zwraca uwagę, że liczba pacjentów oczekujących na świadczenia zdrowotne różniła się między poszczególnymi podmiotami leczniczymi i była uzależniona m.in. od wielkości danego podmiotu, zakresu udzielanych świadczeń oraz czasowego funkcjonowania jako „szpital covidowy”. Jeśli chodzi o czas oczekiwania na hospitalizację to rekordzistą był Szpital w Nysie, gdzie na udzielenie świadczeń dla przypadków stabilnych pacjenci czekali nawet 1569 dni, czyli ponad cztery lata.

Nieprawidłowości dotyczące organizacji i realizacji świadczeń zdrowotnych

Kontrolerzy NIK wykazali przede wszystkim:

• prawie ⅓ aparatury medycznej, którą poddano kontroli, wykorzystywano w procesie leczenia pacjentów bez ważnych przeglądów technicznych. Przeglądy stanu technicznego tej aparatury przeprowadzano nawet
• z dwuletnim opóźnieniem, co było niezgodne z ustawą o wyrobach medycznych i mogło stanowić zagrożenie dla pacjentów;
• w trzech szpitalach lekarze zatrudnieni na umowach cywilnoprawnych świadczyli pracę przez kilka dni bez przerwy, w skrajnym przypadku nawet przez 73 godziny. NIK zwraca uwagę, że nadmierne obciążenie pracą personelu medycznego mogło negatywnie wpływać na jakość świadczonych usług, a w skrajnych przypadkach – stwarzać zagrożenie dla zdrowia pacjentów i lekarzy. Co istotne, zapis w ustawie
  o działalności leczniczej dotyczący odpoczynku lekarzy pełniących dyżur medyczny nie obowiązuje lekarzy udzielających świadczeń na podstawie umów cywilnoprawnych.

Ponadto w kontroli ujawniono, że:

• w żadnym spośród 22 skontrolowanych podmiotów leczniczych kadra zarządzająca nie została wyłoniona w konkursach. Niektóre szpitale organizowały co prawda konkursy na stanowiska kierownicze, ale ze względu na brak rozstrzygnięcia obowiązki powierzano wybranym pracownikom;
• większość szpitali (18 z 22) nie spełniała norm zatrudnienia personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych (zwłaszcza pielęgniarek), określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2013 r.
  w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Ponadto trzy szpitale w miejsce brakujących pielęgniarek zatrudniły opiekunów medycznych, pomimo że prawo nie przewiduje takiej możliwości;
• w 17 szpitalach nie ustalano minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych lub robiono to w sposób nieprawidłowy. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2012 r. w tej sprawie kierownik podmiotu leczniczego ma obowiązek ustalania takich norm co najmniej raz na trzy lata;
• pomimo obowiązku określonego w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 12 z 22 podmiotów nie udostępniało pacjentom wszystkich wymaganych informacji (albo robiło to częściowo). Chodziło np. o godziny udzielania świadczeń, możliwość i sposób zapisania się na listę oczekujących, adres oraz numer telefonu najbliższego miejsca w którym są udzielane świadczenia nocnej
  i świątecznej opieki zdrowotnej, numery telefonów alarmowych czy udogodnienia dla osób z niepełnosprawnościami. Natomiast w jednym szpitalu, na tablicy informacyjnej Oddziału Ortopedycznego zamieszczono dane teleadresowe prywatnego gabinetu lekarskiego, w którym działalność poza szpitalem prowadziło trzech lekarzy tego oddziału. Dyrektor szpitala wyjaśnił, że dane te zostały udostępnione bez wiedzy personelu odpowiedzialnego za umieszczanie informacji na tablicy i nadmienił, że zostały one natychmiast usunięte;
• w 12 szpitalach nie zapewniano pacjentom możliwości umawiania się na wizyty drogą elektroniczną, monitorowania statusu na liście oczekujących na udzielenie świadczenia oraz powiadamiania o terminie wizyty. Stanowiło to naruszenie ustawy o świadczeniach;
• w latach 2020–2022 (I półrocze) objęte kontrolą szpitale zlecały podmiotom zewnętrznym wykonywanie świadczeń zdrowotnych z zakresu m.in. usług lekarskich, usług pielęgniarskich i położniczych, badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej. W ten sposób świadczeń zdrowotnych udzielano na podstawie 6802 umów o łącznej wartości zrealizowanych zamówień ok. 9,8 mln zł. Kontrola wykazała, że część szpitali naruszała obowiązujące przepisy przy udzielaniu zamówień. W dziewięciu szpitalach nie dokonywano obowiązkowego szacowania wartości przedmiotu zamówienia. W 10 szpitalach nieprawidłowo opisywano przedmiot zamówienia, a w ośmiu podmiotach leczniczych udzielano zamówień na świadczenia zdrowotne o wartości przekraczającej każdorazowo kwotę 30 tys. euro bez przeprowadzenia konkursu ofert. Aż 2932 umowy z podmiotami zewnętrznymi (ok. 43%) zawarto bez postępowania konkursowego. Takie praktyki stanowiły naruszenie ustawy o działalności leczniczej;
• w 15 z 22 szpitali nie aktualizowano wpisów do Krajowego Rejestru Sądowego i do Rejestrów Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą prowadzonych przez wojewodów (lub robiono to
  z opóźnieniem), w związku z czym dane zawarte w tych rejestrach nie odzwierciedlały stanu faktycznego;
• w 10 szpitalach nie uwzględniano w regulaminach organizacyjnych wszystkich wymaganych ustawą informacji i nie aktualizowano ich na bieżąco. Tym samym dokumenty te nie stanowiły rzetelnego źródła informacji o danym podmiocie.

Nieprawidłowości dotyczące gospodarki majątkowo-finansowej

Kontrolerzy NIK wykazali przede wszystkim, że:

• w przypadku 14 szpitali opieszale i mało skutecznie odzyskiwano należności. W skrajnych przypadkach dłużników wzywano do zapłaty po upływie kilku lat (w Szpitalu w Oławie było to 3,5 roku – tam też doszło do przedawnienia zadłużenia na łączną kwotę 17,3 tys. zł). W sześciu szpitalach brakowało formalnych procedur w tym zakresie. Szpitale które podejmowały wysiłki na rzecz egzekwowania należności, naliczały odsetki od przeterminowanych należności. Odsetki te wyniosły: w 2019 r. łącznie ponad 1,3 mln zł, co stanowiło ok. 88% przychodów finansowych wszystkich szpitali, w 2020 r.– ponad 1,5 mln zł (ok. 90%), w 2021 r. – 610 tys. zł (ok. 88%) i w I półroczu 2022 r. – prawie 412 tys. zł. Zdarzało się, że dopuszczono do przeterminowania należności, a podmiot leczniczy nie podejmował żadnych działań w celu ich wyegzekwowania i nie naliczał odsetek w przypadku ich nieterminowego regulowania (Szpital w Obornikach);
• według stanu na 30 czerwca 2022 r., zobowiązania kontrolowanych szpitali wyniosły łącznie prawie 376 mln zł, w tym zobowiązania przeterminowane 35 mln zł (ok. 9% zobowiązań ogółem). Zobowiązania wymagalne wystąpiły w 18 skontrolowanych szpitalach. Szpitale nieterminowo regulowały płatności z tytułu zaciągniętych zobowiązań, co było niezgodne z ustawą o finansach publicznych
  i wiązało się z koniecznością płacenia odsetek. Było to działanie niegospodarne, stanowiące naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Pomimo nieterminowych płatności, kontrahenci nie wstrzymywali dostaw ani świadczenia usług niezbędnych do funkcjonowania skontrolowanych szpitali;
• oprócz świadczeń finansowanych przez NFZ podmioty lecznicze realizowały też świadczenia finansowane bezpośrednio przez pacjentów, którzy nie mieli uprawnień do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Natomiast w jednym podmiocie (Szpital w Wołominie) odnotowano przypadki pobierania opłaty za udzielanie świadczeń gwarantowanych pacjentom, którzy mieli prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Było to sprzeczne z ustawą o świadczeniach. W kontrolowanej próbie pacjentów, od których pobierano opłaty, aż 187 ze 199 miało uprawnienia do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Łączna kwota wniesionych przez nich opłat wyniosła 38,5 tys. zł. Poza tym w dwóch szpitalach stawki za odpłatne świadczenia zdrowotne nie zostały określone w cenniku, ale były ustalane indywidualnie po zrealizowaniu danej usługi. NIK podkreśla, że indywidualne ustalanie kwot za zrealizowane świadczenia medyczne, które nie zostały ujęte
  w obowiązującym cenniku ustalonym przez dyrektora szpitala świadczy o dowolności postępowania, braku przejrzystości w określaniu stawki za odbytą hospitalizację, co może prowadzić do korupcji;
• w latach 2020–2022 (I półrocze) majątek skontrolowanych szpitali był wykorzystywany przez inne podmioty zewnętrzne na podstawie zawartych 415 umów najmu i dzierżawy. Dziewięć szpitali
  w nieodpowiedni sposób zarządzało posiadanym mieniem, nie umiejąc właściwie zabezpieczyć swoich interesów. Siedem szpitali, zawierając umowy najmu/dzierżawy, nie przestrzegało postanowień zawartych w uchwałach podmiotów je tworzących, a dotyczących gospodarowania mieniem. Podmioty lecznicze nie przestrzegały nawet obowiązku uzyskania zgody podmiotu tworzącego na postępowanie z mieniem;
• 14 podmiotów ustalało plany finansowe z opóźnieniami, w terminie uniemożliwiającym ich wykorzystanie w gospodarce finansowej od 1 stycznia danego roku. Stanowiło to naruszenie ustawy o finansach publicznych. Poza tym w sześciu szpitalach plany finansowe nie zawierały wszystkich ustawowo wymaganych elementów.

Badanie kwestionariuszowe

W celu uzyskania informacji dotyczących funkcjonowania szpitali powiatowych, Departament Zdrowia NIK wysłał zapytanie do 275 starostw powiatowych, które były dla nich organem tworzącym. Kwestionariusz wypełniły 223 starostwa (tj. ok. 81% jednostek objętych badaniem), które wskazały, że na ich terenie funkcjonuje 249 szpitali powiatowych: 178 SPZOZ i 71 spółek prawa handlowego. Choć wyniki finansowe szpitali powiatowych w okresie 2018–2021 poprawiły się, to rok 2021 blisko połowa szpitali powiatowych zamknęła stratą netto. Lepsze wyniki finansowe odnotowywały szpitale prowadzone w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

Na koniec 2021 r. blisko 60% szpitali powiatowych miało zobowiązania wymagalne, z czego 36% stanowiły zobowiązania powyżej 1 mln zł.

WNIOSKI NIK

Biorąc pod uwagę ustalenia kontroli, Najwyższa Izba Kontroli wnioskowała do:

Ministra Zdrowia o:

• podjęcie działań legislacyjnych zmierzających do określenia w przepisach ustawy o działalności leczniczej maksymalnego dopuszczalnego nieprzerwanego czasu pracy personelu lekarskiego zatrudnionego na podstawie umów cywilnoprawnych;

Wojewodów o:

• zwiększenie nadzoru nad rejestrem podmiotów wykonujących działalność leczniczą;

Zarządów powiatów o:

• zwiększenie nadzoru nad szpitalami;

Kierowników podmiotów leczniczych o:

• zapewnienie minimalnych norm zatrudnienia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami;
• zapewnienie pacjentom możliwości umawiania się drogą elektroniczną na wizyty, monitorowania statusu na liście oczekujących na udzielenie świadczenia oraz powiadamiania o terminie udzielenia świadczenia;
• planowanie pełnienia dyżurów personelu lekarskiego, niezależnie od formy zatrudnienia w sposób zapewniający odpowiedni czas odpoczynku;
• stosowanie w umowach zlecania usług podmiotom zewnętrznym postanowień zabezpieczających interes szpitala;
• aktualizowanie planów finansowych SP ZOZ w sposób zapewniający dokonywanie wydatków za środków publicznych na podstawie upoważnienia określonego planem finansowym;
• zintensyfikowanie działań na rzecz zminimalizowania kosztów finansowych wynikających z zapłaty odsetek od nieterminowego regulowania zobowiązań.

Źródło: NIK