Najwyższa Izba Kontroli sprawdziła jak Narodowy Fundusz Zdrowia realizował zadania w 2016 r. Z przedstawionego ostatnio raportu wynika, że dostęp pacjentów do świadczeń medycznych jest wciąż znacznie ograniczony.

Średni czas oczekiwania pacjentów na udzielenie świadczenia wydłużył się w przypadku większości analizowanych oddziałów, pracowni, zakładów i poradni. Nadal występują też znaczące dysproporcje w dostępie do świadczeń pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi NFZ, w konsekwencji pacjenci w poszukiwaniu lekarzy specjalistów muszą jeździć do sąsiednich województw. Ponadto brak decyzji strategicznych Ministra Zdrowia i zapowiadana likwidacja NFZ spowodowały, że nie przeprowadzono istotnych usprawnień w funkcjonowaniu systemów informatycznych NFZ, a także nie wprowadzono nowych rozwiązań informatycznych, ułatwiających pacjentom korzystanie ze świadczeń zdrowotnych.

Wydatki bieżące na ochronę zdrowia w Polsce w 2016 r. stanowiły 6,4 proc. PKB (wydatki ogółem, publiczne i prywatne), co znacząco odbiega od wartości notowanych w innych krajach europejskich. Podobnie sytuacja przedstawiała się przy porównaniu kwot wydatkowanych na jednego mieszkańca w tych krajach. Tak niskie wydatki na zdrowie w Polsce świadczą o niedofinansowaniu systemu ochrony zdrowia i skutkują ograniczeniem dostępu do świadczeń medycznych.

Udział wydatków bezpośrednich, ponoszonych przez pacjentów, w wydatkach na ochronę zdrowia ogółem był wysoki, i w Polsce w 2015 r. wynosił 23,2 proc. podczas gdy przykładowo we Francji - 6,8 proc., Niemczech - 12,5 proc., w Czechach - 13,7 proc., a w Słowacji - 18,4 proc. W 2016 r. polscy pacjenci musieli płacić z własnej kieszeni na ochronę zdrowia jeszcze więcej - wydatki te wzrosły do 23,4 proc. wydatków ogółem, podczas gdy np. wydatki Szwedów spadły z 15,2 proc. w 2015 r. do 14,9 proc. w 2016 r. W ten sposób pogłębiają się nierówności społeczne w dostępie do świadczeń zdrowotnych.

Pomimo zwiększenia w 2016 r. wartości umów zawartych ze świadczeniodawcami o 3,2 mld zł, dostęp pacjentów do świadczeń nie poprawił się. Blisko połowę z tych środków (45,2 proc.) przeznaczono na podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego. Wprowadzone przez Ministra Zdrowia regulacje prawne nie wiązały tych wypłat z realizacją świadczeń i zwiększeniem ich dostępności.

Przychody NFZ w 2016 r. wyniosły 73,8 mld zł i były o 4,9 proc. wyższe niż w 2015 r. (blisko 70,4 mld zł). Największy udział w przychodach stanowiły przychody z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne z ZUS i KRUS (bez składek z lat ubiegłych), które wyniosły łącznie nieco ponad 70,1 mld zł (94,8 proc. przychodów). Zrealizowane przez NFZ w 2016 r. koszty ogółem wyniosły prawie 74 mld zł i stanowiły 98,5 proc. planu. Były one o 4,8 proc. wyższe niż w 2015 r. (prawie 70,6 mld zł). Poniesione przez NFZ w 2016 r. koszty świadczeń zdrowotnych wyniosły prawie 71 mld zł (stanowiły blisko 99 proc. wielkości zaplanowanej) i były one o 4,74 proc. wyższe niż w 2015 r. (67,8 mld zł).

NFZ nie przeznaczył w 2016 r. ponad 700 mln zł z niewykorzystanych środków na deficytowe świadczenia opieki zdrowotnej (m.in. z rezerwy transgranicznej oraz koordynacyjnej - prawie 410 mln zł) oraz z dodatkowych przychodów (m.in. uregulowanie zobowiązania przez Ministra Zdrowia w wysokości 312 mln zł). Fundusz nie dokonując zmian planu w powyższym zakresie, zmniejszył zaplanowaną stratę w 2016 r. do 121 mln zł, przy pierwotnie planowanej 926 mln zł. W ocenie NIK, Fundusz mógł zwiększyć finansowanie w newralgicznych obszarach świadczeń, jak miało to miejsce w 2015 r., lub sfinansować nierozliczone świadczenia wykonane ponad limit określony w umowach (417 mln zł).

Podobnie jak w latach ubiegłych (2011-2015), w 2016 r. nadal utrzymywały się dysproporcje w dostępie do świadczeń, pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi NFZ, mierzone zarówno ich liczbą i wartością przypadającą na 10 tys. uprawnionych, jak i czasem oczekiwania na ich udzielenie.

Spowodowane to było w szczególności deficytem lekarzy specjalistów oraz nierównomiernym rozmieszczeniem kadry i placówek medycznych na terenie kraju. Ponadto w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej oraz profilaktycznych programach zdrowotnych zakupiono mniejszą liczbę świadczeń,  zarówno ogółem, jaki i w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych, niż w roku 2015.

Z ustaleń NIK wynika, że czas oczekiwania na udzielenie świadczenia wydłużył się w przypadku 14 rodzajów komórek organizacyjnych (oddziały, pracownie, zakłady, poradnie) z 20 analizowanych z największą liczbą oczekujących i długim czasem oczekiwania, zaledwie w trzech skrócił się, a w kolejnych trzech nie zmienił się. W leczeniu szpitalnym czas oczekiwania wzrósł w trzech przypadkach, a w dwóch skrócił się.

W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej kolejki wydłużyły się we wszystkich pięciu analizowanych rodzajach komórek organizacyjnych.

W rehabilitacji leczniczej, w czterech analizowanych przypadkach, czas oczekiwania wzrósł, a w jednym skrócił się. Natomiast w przypadku komórek organizacyjnych związanych z leczeniem chorób psychicznych i uzależnień w dwóch wydłużył się, a w trzech pozostałych nie zmienił się.

Wśród pięciu analizowanych zakresów świadczeń udzielanych dzieciom i młodzieży, charakteryzujących się dużą liczbą osób oczekujących i długim czasem oczekiwania , w dwóch przypadkach wzrósł czas oczekiwania na udzielenie świadczenia, w dwóch pozostał na niezmienionym poziomie, a w jednym przypadku czas oczekiwania skrócił się.

Wśród procedur medycznych, na które są prowadzone odrębne listy oczekujących, długie czasy oczekiwania w 2016 r. zostały odnotowane m.in. na następujące świadczenia: zabiegi w zakresie soczewki - zaćma, endoprotezoplastyka stawu kolanowego i biodrowego, świadczenia rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Zgodnie z danymi OECD z 2015 r., w przypadku endoprotezoplastyki stawu kolanowego i biodrowego świadczenia te należały do grupy o najdłuższym czasie oczekiwania na ich uzyskanie spośród wszystkich analizowanych państw, a w przypadku zaćmy czas oczekiwania w Polsce był najdłuższy.

W niektórych województwach nie zapewniono dostępu do wszystkich rodzajów świadczeń. Pomimo przeprowadzenia w 2015 r. przez NFZ postępowań uzupełniających, które miały na celu poprawę dostępu do świadczeń zdrowotnych, cel ten nie został w pełni osiągnięty. Spośród 10 analizowanych zakresów świadczeń w lecznictwie szpitalnym, tylko na terenie Dolnośląskiego OW Funduszu zapewniono pacjentom pełny dostęp do świadczeń.

W 2016 r. nie zapewniono dostępu do świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne m.in. w zakresie:

• alergologii (hospitalizacji) w Lubuskim, Opolskim, Świętokrzyskim, Warmińsko-Mazurskim, Wielkopolskim OW;
• diabetologii (hospitalizacji) w Lubuskim, Podkarpackim i Świętokrzyskim OW; chirurgii klatki piersiowej (hospitalizacji) w Opolskim OW;
• chirurgii szczękowo-twarzowej (hospitalizacji) w Świętokrzyskim OW; gastroenterologii (hospitalizacji) w Lubuskim OW;
• alergologii dziecięcej (hospitalizacji) w Lubuskim, Opolskim, Podkarpackim, Świętokrzyskim OW;
• chorób płuc dziecięcych (hospitalizacji) w Lubuskim, Podkarpackim, Świętokrzyskim, Warmińsko-Mazurskim OW;
• urologii dziecięcej (hospitalizacji) w Kujawsko-Pomorskim, Lubelskim, Lubuskim, Łódzkim, Opolskim, Podlaskim, Warmińsko-Mazurskim, Wielkopolskim i Zachodniopomorskim OW;
• chorób zakaźnych dziecięcych (hospitalizacji) w Kujawsko-Pomorskim, Lubuskim, Mazowieckim, Opolskim, Podkarpackim, Śląskim, Świętokrzyskim i Zachodniopomorskim OW;
• diabetologii dla dzieci (hospitalizacji) w Kujawsko-Pomorskim, Lubelskim, Lubuskim, Małopolskim, Opolskim, Podkarpackim, Podlaskim, Świętokrzyskim i Warmińsko-Mazurskim OW.

W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, spośród ośmiu analizowanych zakresów, dostęp do wszystkich świadczeń zapewniono jedynie w sześciu oddziałach wojewódzkich NFZ: Dolnośląskim, Małopolskim, Mazowieckim, Podlaskim, Śląskim i Świętokrzyskim.

W 2016 r. nie zapewniono dostępu do następujących usług medycznych w ambulatoryjnych świadczeniach specjalistycznych:

• hepatologii w Kujawsko-Pomorskim i Opolskim OW;
• immunologii w Lubuskim, Opolskim, Podkarpackim, Warmińsko-Mazurskim, Wielkopolskim i Zachodniopomorskim OW;
• kompleksowej ambulatoryjnej opieki nad pacjentem z cukrzycą w Lubuskim, Łódzkim, Podkarpackim, Wielkopolskim i Zachodniopomorskim OW;
• leczenia osteoporozy w Pomorskim i Zachodniopomorskim OW;
• okulistyki dla dzieci w Zachodniopomorskim OW;
• alergologii dla dzieci w Lubuskim i Zachodniopomorskim OW;
• echokardiograficznych płodu na terenie Lubelskiego, Opolskiego OW;
• diabetologii dla dzieci w Opolskim OW.

Na terenie działania części oddziałów wojewódzkich Funduszu w ogóle nie było lekarzy określonych specjalności, jak np.: lekarza specjalisty chorób płuc dzieci w Dolnośląskim, Lubuskim, Łódzkim, Opolskim, Podkarpackim, Pomorskim, Świętokrzyskim, Warmińsko-Mazurskim, Wielkopolskim, Zachodniopomorskim, w zakresie immunologii klinicznej w Lubuskim, Opolskim, Podkarpackim, Zachodniopomorskim OW, endokrynologii i diabetologii dziecięcej w Kujawsko-Pomorskim, Lubuskim, Łódzkim i Warmińsko-Mazurskim OW, otorynolaryngologii dziecięcej w Opolskim, Świętokrzyskim, Zachodniopomorskim OW, chirurgii plastycznej w Opolskim OW.

W 2016 r. rosły wydatki na leczenie onkologiczne zarówno w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, jak i w leczeniu szpitalnym. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w zakresach onkologicznych wykonano świadczenia o wartości 289 mln zł (o 11,6 proc. więcej niż w 2015 r.), zaś w leczeniu szpitalnym wykonano świadczenia o wartości prawie 4 mld zł (o 7 proc. więcej niż w 2015 r.). W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r. świadczeniodawcy wydali ponad 193 tys. kart DiLO (kart nieanulowanych), wykonali ponad 101 tys. diagnostyk wstępnych oraz 73 tys. diagnostyk pogłębionych, a także zwołali 126 tys. konsyliów.

W ramach pakietu onkologicznego wykonano i rozliczono w 2016 r. świadczenia o wartości 1,5 mld zł, tj. o 13 proc. więcej niż w 2015 r. Świadczenia onkologiczne udzielane w ramach pakietu wykonywane były szybciej, niż w przypadku świadczeń planowych, co potwierdzają wyniki wcześniejszej kontroli NIK („Przygotowanie i wdrożenie pakietu onkologicznego”). Jednocześnie kontrolerzy stwierdzili, że czas oczekiwania na udzielenie świadczeń dla pacjentów innych niż objętych pakietem  wydłużył się, a w przypadku pracowni tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego blisko dwukrotnie.

Choć NFZ zwiększył finansowanie leczenia uzdrowiskowego w 2016 roku (w porównaniu do 2015 r. o 2,5 proc., a do 2010 r. o 17 proc.), to czas oczekiwania na udzielenie świadczeń w sanatorium uzdrowiskowym od 2010 r. nieprzerwanie wydłużał się. Na koniec grudnia 2016 r. na potwierdzenie skierowania oczekiwało ponad 725 tys. osób, tj. o ponad 11 proc. więcej niż w 2015 r. oraz o 63 proc. więcej niż w 2010 r.

Średnia liczba oczekujących na potwierdzenie skierowania na leczenie sanatoryjne dorosłych z poszczególnych województw, w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców wynosiła 262, w tym w Dolnośląskim - 422, a w Podkarpackim - 154. Czas oczekiwania pacjentów na świadczenia w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe jest również zróżnicowany dla poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ.

W przypadku świadczeń lecznictwa uzdrowiskowego, świadczeniobiorcy nie mają możliwości składania skierowań na leczenie uzdrowiskowe do innego województwa,  niż to, w którym świadczeniobiorca zamieszkuje. Ma to z kolei wpływ na znaczące  różnice w liczbie oczekujących na leczenie uzdrowiskowe między poszczególnymi województwami.

Plan pierwotny NFZ na 2016 r. przewidywał wykonanie kosztów w leczeniu uzdrowiskowym w wysokości 639 mln zł, co stanowiło 0,92 proc. kosztów świadczeń ogółem. Zgodnie z priorytetami ogólnopolskimi Funduszu oraz wytycznymi Prezesa NFZ udział kosztów leczenia uzdrowiskowego w kosztach ogółem miał być nie niższy niż 1 proc., co zostało osiągnięte jedynie w pięciu oddziałach wojewódzkich NFZ.

W ocenie NIK struktura świadczeń, finansowanych ze środków NFZ, jest niekorzystna dla płatnika publicznego z uwagi na duży udział kosztów leczenia szpitalnego, które jest leczeniem najdroższym i wynosi prawie połowę kosztów wszystkich świadczeń (wzrost z 47,5 proc. w 2010 r. do 49,4 proc. w 2016 r.).

W 2016 r. koszty podstawowej opieki zdrowotnej to 13,3 proc., refundacji aptecznej - 11,4 proc. i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej - 8,2 proc.

Koszty pozostałych rodzajów świadczeń - 17,7% (w tym: 3,5% - opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, 3,2% - rehabilitacja lecznicza, 2,7% świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie, 2,5% - leczenie stomatologiczne, 1,8% - świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, 1,3% - zaopatrzenie w wyroby medyczne, 0,9% - lecznictwo uzdrowiskowe, 0,6% - opieka paliatywna i hospicyjna, 0,2% - profilaktyczne programy zdrowotne, 0,1% - pomoc doraźna i transport.

Tak wysoki udział kosztów leczenia szpitalnego w kosztach świadczeń ogółem, może świadczyć o nadmiernym diagnozowaniu i leczeniu pacjentów w trybie hospitalizacji, a tym samym niedostatecznej roli ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. W celu ograniczenia kosztów systemu ochrony zdrowia, w Narodowym Funduszu Zdrowia zasadne jest kontynuowanie działań w celu optymalizacji struktury kosztów świadczeń.

W ubiegłych latach Fundusz m.in. prowadził prace związane z „przesunięciem” realizacji części procedur wykonywanych w lecznictwie szpitalnym do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Celem tych działań było ograniczenie kosztów oraz wykonywanie w trybie hospitalizacji tylko tych świadczeń, które nie mogły być realizowane poza szpitalem.

W 2016 r. nastąpił wzrost o 7,5 proc. kosztów podstawowej opieki zdrowotnej w porównaniu do roku 2015 r., w relacji do 2014 r. aż o prawie 23 proc. (koszty w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna wyniosły odpowiednio: 9,46 mld zł w 2016 r., 8,8 mld zł w 2015 r. oraz 7,7 mld zł w 2014 r.), przy jednoczesnym ograniczeniu przez Ministra Zdrowia wymagań odnośnie sprawozdawczości badań diagnostycznych. Zdaniem Funduszu, utrudniło to skuteczną analizę realizacji zadań przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a ponadto uniemożliwiło stosowanie przez NFZ mechanizmów motywujących lekarzy do zlecania większej liczby badań diagnostycznych.

W poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ na 2016 rok utworzono rezerwy - w łącznej wysokości ponad 4 mld zł - na koszty świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach migracji ubezpieczonych. Po rozliczeniu kosztów świadczeń zdrowotnych z tego tytułu, łączna wartość rozrachunków wewnętrznych wyniosła nieco ponad 5 mld zł (była wyższa od ich wartości w roku 2015 o 304 mln zł - 6,4 proc.).

W oddziałach wojewódzkich Funduszu: Dolnośląskim, Kujawsko-Pomorskim, Małopolskim, Mazowieckim, Śląskim i Zachodniopomorskim odnotowano (podobnie jak w roku 2015) dodatni bilans rozliczeń z tytułu migracji. Oznacza to, że wartość świadczeń udzielonych pacjentom przyjeżdżającym do tych oddziałów wojewódzkich z pozostałych regionów Polski w celu realizacji świadczeń zdrowotnych była wyższa od wartości świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentom z tych oddziałów na terenie pozostałych oddziałów wojewódzkich Funduszu. Pozostałe oddziały wojewódzkie NFZ odnotowały ujemny bilans rozliczeń z tytułu migracji osób ubezpieczonych. Pacjenci najchętniej przyjeżdżali na leczenie na Mazowsze.

Wartość świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w poszczególnych OW NFZ pacjentom spoza tych województw (należności) oraz udzielonych pacjentom poszczególnych OW NFZ na terenie innych województw (zobowiązania) w 2016 r. w tys. zł.  Źródło: opracowanie własne na podstawie danych NFZ.

Zdaniem NIK, dokonywane przez Ministra Zdrowia częste zmiany koncepcji informatyzacji systemu ochrony zdrowia, utrudniają powstanie spójnego systemu informacyjnego. Skutkuje to m.in. trudnościami w budowie systemu rozliczania i weryfikacji świadczeń, niewprowadzeniem mechanizmów autoryzacji wykonania świadczenia w czasie rzeczywistym przez lekarza i pacjenta oraz rozwiązań ułatwiających pacjentom korzystanie ze świadczeń zdrowotnych w systemie publicznym. Do końca I półrocza 2017 r. Fundusz nie wdrożył Rejestru Usług Medycznych (przewidzianego w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia), co pozwoliłoby na wyeliminowanie nieprawidłowości w rozliczaniu świadczeń, których szacunkowa wartość, według Funduszu, wynosi od 3 do 6,5 mld zł. Izba zwracała uwagę na te zagadnienia już w kontroli realizacji zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 2014 i 2015.

W związku m.in. z zapowiadanymi zmianami w ochronie zdrowia i planami likwidacji NFZ oraz nieprzedstawieniem konkretnych rozwiązań przez Ministra Zdrowia w tym zakresie, wystąpiła zwiększona rotacja pracowników, co stwarzało ryzyko dla prawidłowej realizacji zadań przez płatnika oraz utrudniało wykonywanie zadań oddziałów wojewódzkich NFZ, w szczególności w komórkach kontrolnych. Skutkowało to wypłaceniem ekwiwalentów za niewykorzystany urlop (w  2016 r. - ponad 421 tys.  zł, w 2015 r. - 357 tys. zł.) oraz znaczną liczbą wakatów - ok. 200, a także trudnościami w pozyskiwaniu nowych pracowników.

Z niepewną sytuacja Funduszu wiązał się też spadek efektywności przeprowadzanych kontroli w 2016 r. - zmniejszyła się ich liczba i efekty finansowe w porównaniu do roku poprzedniego. Łącznie przeprowadzono 3 247 kontroli świadczeniodawców, ordynacji lekarskiej oraz aptek, tj. prawie 16 proc. mniej niż w 2015 r. W ich wyniku ustalono do zwrotu środki w wysokości ponad 66 mln zł, czyli aż o 77 mln zł mniej niż w 2015 r. (tj. 54 proc. mniej). W 2016 r. na jedną złotówkę wydatkowaną w związku z zatrudnieniem kontrolującego przypadały ustalenia finansowe w wysokości jednego złotego i 74 groszy, natomiast w 2015 r. były to cztery złote, ponadto na jedną osobę zatrudnioną, wykonującą zadania kontrolne, średnio na rok w 2016 r. przypadało 7,6 kontroli, a w 2015 r. na jedną osobę przypadało 8,7 kontroli.

 Najwyższa Izba Kontroli zwróciła się do Prezesa NFZ o:

• wprowadzenie zmian organizacyjnych w celu sprawniejszego rozpatrywania spraw wpływających do Centrali Funduszu;
• rzetelne planowanie kosztów i monitorowanie ich wykonania w trakcie roku, a także podjęcie działań dyscyplinujących w zakresie realizacji planu kosztów po zakończeniu postępowania wyjaśniającego przyczyny przekroczenia założonych limitów;
• podjęcie skutecznych działań w celu ograniczenia kosztów z tytułu wypłaconych kar, grzywien i odszkodowań.

Prezes NFZ poinformował NIK, że wszystkie trzy wnioski są w trakcie realizacji. Niezależnie od wniosków zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, Izba wskazuje na potrzebę kontynuowania działań w celu optymalizacji struktury kosztów świadczeń, w tym zwiększenia roli i znaczenia lecznictwa otwartego w procesie leczniczym.

W ocenie NIK, Minister Zdrowia nie podejmował wystarczających działań w celu zmiany systemowych rozwiązań dotyczących funkcjonowania ochrony zdrowia, które skutkują m.in.: niekorzystną strukturą świadczeń finansowanych ze środków publicznych, dużymi różnicami w dostępie do świadczeń, niezapewnieniem odpowiednich rozwiązań informatycznych. Zdaniem Izby zaniechania te utrudniają realizację zadań ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia, związanych z zapewnieniem obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz zwiększają koszty jego działalności.

 Z raportem NIK można zapoznać się tutaj.