Procedura tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej nie była do tej pory przedmiotem odrębnej kontroli NIK. Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności oraz sugestię Szefa Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Najwyższa Izba Kontroli podjęła kontrolę koordynowaną poświęconą temu zagadnieniu.

Zakres kontroli

Celem głównym kontroli P/15/061 „Tworzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej” była ocena rzetelności i zgodności z prawem tworzenia dokumentacji medycznej pacjentów oraz jej udostępniania wszystkim uprawnionym.

Cele szczegółowe kontroli obejmowały ocenę:

• prowadzenia i przetwarzania dokumentacji medycznej,
• organizacji procesu udostępniania dokumentacji medycznej,
• realizacji zadania polegającego na udostępnianiu dokumentacji medycznej wszystkim uprawnionym,
• sposobu załatwiania skarg pacjentów na trudności w dostępie do dokumentacji medycznej,
• przygotowania do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej.

Kontrolą objęto lata 2013-2015 (do czasu zakończenia kontroli) realizując ją w okresie od 18 maja do 15 września 2015 r.

W kontroli uczestniczyło siedem delegatur Najwyższej Izby Kontroli oraz Departament Zdrowia NIK. Skontrolowano:

• ośmiu świadczeniodawców realizujących świadczenia w zakresie lecznictwa szpitalnego (szpital wieloprofilowy),
• ośmiu świadczeniodawców realizujących świadczenia POZ i AOS,
• ośmiu świadczeniodawców realizujących świadczenia opiekuńczo-lecznicze w ramach opieki długoterminowej.

Wyniki kontroli

Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymogów określonych w przepisach prawnych. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły nie tylko kwestii formalnych, ale w części przypadków świadczyły o braku należytej staranności w dokumentowaniu procesu diagnozowania i leczenia pacjentów (co mogło skutkować nieprawidłowym jego przebiegiem). Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia w 73,5% przypadków. W 24,2% dokumentacji (418) znajdowało się ponad pięć uchybień różnego rodzaju, co pozwoliło ocenić sposób ich prowadzenia jako nieprawidłowy. Kontrolowane podmioty zapewniały dostęp do dokumentacji medycznej pacjentom, osobom przez nich upoważnionym oraz innym podmiotom (np. ZUS, sądy, prokuratury), a wysokość pobieranych z tego tytułu opłat była zgodna z obowiązującymi przepisami prawnymi. Liczba skarg dotyczących realizacji prawa dostępu do dokumentacji w badanych podmiotach (19) była znikoma w relacji do liczby złożonych wniosków (38,7 tys.), a sposób ich załatwienia nie budził zastrzeżeń NIK.

Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą, 11 podmiotów nie przestrzegało procedur związanych z zabezpieczeniem papierowej dokumentacji medycznej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także dostępem do niej osób nieuprawnionych.

Najwyższa Izba Kontroli zidentyfikowała ponadto szereg zagrożeń dla prawidłowego udostępniania dokumentacji medycznej, a także skutecznego nadzoru nad tym procesem oraz ochroną danych osobowych pacjentów. Wynikały one z braku szczegółowych regulacji prawnych w tym zakresie.

W ocenie NIK dotychczasowy stopień zaawansowania przygotowań świadczeniodawców do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej (SIM) i trudności wskazane przez kierownictwo kontrolowanych podmiotów świadczą o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej po 31 grudnia 2017 r. 

Źródło: NIK