Brak skutecznego i spójnego systemu leczenia udaru mózgu, wyjątkowo mała liczba łóżek w stosunku do liczby pacjentów wymagających leczenia, konieczność hospitalizacji na oddziałach nieudarowych i tym samym ograniczony dostęp do nowoczesnych metod leczenia i właściwego personelu medycznego to główne powody, które sprawiły, że województwo podlaskie (w latach 2018-2020 do 30 września) miało jeden z najwyższych w Polsce wskaźnik śmiertelności z powodu udaru mózgu. Podlaski NFZ zapewnił dostęp do leczenia na wszystkich istniejących oddziałach udarowych i neurologicznych. Nie miał jednak wpływu na ich liczbę i rozmieszczenie. Oddziału udarowego brakowało przede wszystkim na południu województwa.

Udar mózgu to od lat jedna z głównych przyczyn śmierci. Według Światowej Organizacji Zdrowia ustępuje pod tym względem tylko chorobom serca. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego, na udar mózgu w 2019 r. zmarło w Polsce 22 055 osób. Leczenie powinno odbywać się w wyspecjalizowanych jednostkach, w oddziałach (pododdziałach) udarowych. W województwie podlaskim są cztery oddziały udarowe przy oddziałach neurologicznych. Według corocznych raportów podlaskiego konsultanta wojewódzkiego z dziedziny neurologii, dostęp do leczenia w województwie jest niewystarczający i brakuje specjalistów neurologów. Z roku na rok sytuacja zmienia się na niekorzyść pacjentów, z uwagi na starzejące się społeczeństwo. Na wystąpienie udaru mózgu szczególnie narażone są osoby po 60. roku życia. Zbyt późne leczenie może prowadzić do nieodwracalnych zmian w organizmie. Udar jest główną przyczyną długotrwałej niesprawności. Tym samym niesie ze sobą istotne następstwa nie tylko kliniczne, ale też socjalne i ekonomiczne. Według różnych szacunków, prawie połowa chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru mózgu, nie jest samodzielna i zależy od pomocy innych.

W przypadku udaru, podobnie jak w przypadku zawału serca, decydujący jest czas. Lekarze mówią o tzw. „łańcuchu przeżycia w udarze mózgu”. Obejmuje on szybkie rozpoznanie, wezwanie pomocy medycznej, transport do wcześniej powiadomionego szpitala, szybkie postawienie diagnozy i rozpoczęcie właściwego leczenia.

NIK przeprowadziła kontrolę w Podlaskim Oddziale Wojewódzkim NFZ, w jednej stacji pogotowia ratunkowego, we wszystkich czterech w województwie szpitalach z oddziałami udarowymi i w dziewięciu innych szpitalach, z których osiem miało oddział chorób wewnętrznych, a jeden oddział neurologiczny, ale nie udarowy. Kontrola objęła okres od 1 stycznia 2018 r. do 30 września 2020 r z wykorzystaniem dowodów sprzed i po tym okresie.

Najważniejsze ustalenia kontroli
Oddziały neurologiczne z pododdziałami udarowymi znajdowały się w trzech miastach województwa podlaskiego: Białymstoku, Suwałkach i Łomży. Cztery oddziały miały 88 łóżek udarowych i 92 ogólnoneurologiczne. 30 kolejnych takich łóżek było w szpitalu w Choroszczy, kilkanaście kilometrów na zachód od Białegostoku. Znajdowały się na oddziale neurologicznym, który nie miał pododdziału udarowego. Południe województwa jest pozbawione takiego oddziału.

W porównaniu z innymi województwami dawało to piąte miejsce od końca w Polsce – ok. 7,5 łóżka na 100 tys. mieszkańców. W województwach podlaskim i opolskim było najmniej miejscowości, w których zlokalizowano oddziały udarowe. Mieszczą się one w trzech miastach. Dla porównania najlepsza sytuacja jest w województwie śląskim – 21 miast, podkarpackim – 14 i mazowieckim 12 miast. W ostatnim dziesięcioleciu liczba łóżek udarowych i ogólnoneurologicznych spadła w województwie z 272 do 210. Jednocześnie rosła liczba osób w wieku 60 lat i więcej, potencjalnie najbardziej narażonych na udar. Do likwidacji łóżek przyczyniły się zmiany organizacyjne w szpitalach, ale przede wszystkim wprowadzenie od 1 stycznia 2019 r. wskaźnika wynoszącego 0,6 pielęgniarki na jedno łóżko. Dyrektorzy szpitali po nieudanych próbach uzupełnienia kadry pielęgniarskiej, decydowali się na likwidację łóżek na oddziałach, aby tą normę spełnić.

Ograniczona liczba łóżek w województwie spowodowała, że prawie połowa pacjentów była leczona poza oddziałami udarowymi. Takie leczenie nie gwarantowało pacjentom dostępu do fizjoterapeutów, logopedów, psychologów. A w leczeniu udarów niezwykle ważne jest szybkie podjęcie rehabilitacji, już na oddziale udarowym. Do zwiększenia bazy łóżek udarowych należy zapewnić wymagany personel medyczny. Według Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej w Białymstoku w województwie podlaskim powinno być 150 neurologów. Tymczasem 30 września 2020 r. było ich 110, w tym 49 w wieku emerytalnym, a specjalizacje z tej dziedziny nie cieszą się dużym zainteresowaniem. Sytuacja taka sprawia, że czas pracy lekarzy jest niepojąco długi. Lekarze zatrudnieni w formie umowy o pracę, powinni mieć zapewniony co najmniej 11-godzinny nieprzerwany odpoczynek do dyżurze. Nie zawsze ten wymóg był dochowany i lekarze pracowali po kilkadziesiąt godzin. W przypadku lekarzy świadczących pracę na podstawie kontraktu nie ma wymogu 11-godzinnego odpoczynku. Kontrola wykazała, że zdarzył się przypadek pracy przez 96 godzin bez odpoczynku. Szpitale z oddziałami udarowymi nie miały na ogół problemów z zatrudnianiem fizjoterapeutów, logopedów i psychologów.

W Białymstoku, mimo że w dwóch szpitalach funkcjonowały oddziały udarowe to faktycznie dostęp do leczenia ograniczony był do jednego. Wojewódzki Szpital Zespolony i Uniwersytecki Szpital Kliniczny świadczyły naprzemiennie tzw. ostre dyżury. Taki system dyżurów w tych szpitalach (położonych przy jednej ulicy w Białymstoku, obok siebie, po obu jej stronach) powodował, że cały ruch karetek kierowany był do jednego z nich, co wprowadzało konieczność oczekiwania w kolejce na obsługę. Nawet najlepiej rokujący pacjenci mogą nie otrzymać zatem niezbędnej pomocy, gdy liczba nowo przyjętych pacjentów w jednym dniu będzie się kumulować w jednym szpitalu, jak to ma miejsce obecnie w omawianych podmiotach leczniczych.

W pierwszej fazie leczenia udarów stosuje się dwie zasadnicze metody. To tromboliza i trombektomia mechaniczna. Pierwsza polega na szybkim – do 4,5 h po wystąpieniu objawów – podaniu dożylnie leków, które rozpuszczają zakrzepy i przywracają przepływ krwi w zamkniętym lub znacznie zwężonym naczyniu krwionośnym. Trombektomia mechaniczna to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu zakrzepu z naczynia. Można go przeprowadzić w ciągu sześciu godzin od wystąpienia udaru. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w województwie podlaskim w czwartym kwartale 2018 r. wskaźnik leczenia trombolitycznego wyniósł 9,45% - najniższy w skali wszystkich województw. W trzecim kwartale 2020 r. wskaźnik wyniósł 16,06% - był to najwyższy wskaźnik kwartalny województwa podlaskiego, jednocześnie przedostatni w Polsce (gorzej w tym samym kwartale było tylko w opolskim). Najlepsze wyniki w analizowanym okresie miało województwo zachodniopomorskie (od 17,59% do 22,74%) i podkarpackie (od 15,41% do 21,82%). Podsumowując, wskaźnik zastosowania trombolizy w Podlaskiem, w zależności od kwartału wynosił od ok. 10 do 16% przypadków zachorowań. Od najlepszego województwa był niższy od 4,6 do 10,5 punktów procentowych. W przypadku trombektomii mechanicznej, w 2020 r. (do 30 września) udział leczenia tą metodą wynosił 2,85% ogólnej liczby pacjentów leczonych z powodu udaru mózgu. Był to 11 wynik w skali kraju, na 15 województw, w których stosowano tę procedurę.

Województwo podlaskie charakteryzowało się też jednym z najwyższych w Polsce wskaźników śmiertelności pacjentów z udarem mózgu. Ograniczona dostępność do leczenia na wyspecjalizowanych oddziałach i tym samym dostęp do leczenia za pomocą trombolizy i trombektomii, wpływała na wysoką śmiertelność pacjentów z udarem. W ciągu roku od zachorowania, w województwie podlaskim umiera od 32 do 40% pacjentów po udarze. Dla porównania w województwie zachodniopomorskim i pomorskim było to od 24 do 30% pacjentów, o jedną trzecią mniej niż w Podlaskiem.

Pacjenci z udarem mózgu mieli zapewnioną rehabilitację w pięciu szpitalach (w dwóch z nich były również oddziały udarowe), w sumie 30 września 2020 r. było to 127 łóżek (w Łomży, Białymstoku, Choroszczy, Suwałkach i Hajnówce). W porównaniu z innymi województwami dawało to czwarte miejsce w Polsce od końca pod względem liczby łóżek na 100 tys. mieszkańców. W pobliżu granic województwa podlaskiego funkcjonowały kolejne oddziały rehabilitacji neurologicznej: w Sokołowie Podlaskim, Ełku, Sawicach-Wsi i Białej Podlaskiej. Tamtejsze placówki dysponowały 64 łóżkami rehabilitacji neurologicznej. Niestety w porównaniu z innymi województwami, odsetek pacjentów z województwa podlaskiego po przebytym udarze, którzy rozpoczynają rehabilitację, był poniżej średniej krajowej. W ciągu dwóch tygodni od wypisu ze szpitala, rehabilitację rozpoczęło od 13 do 17% pacjentów po udarze. Dla porównania w województwach zachodniopomorskim i opolskim było ich dwukrotnie więcej, od 25 do 37% pacjentów.

Na ciężki przebieg choroby wpływa zwlekanie z wezwaniem pomocy dla pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu. Z dokumentacji medycznej wynika, że 59,1% pacjentów, u których znany był przybliżony czas wystąpienia objawów, trafiło do szpitali później niż po 3,5 godzinach od wystąpienia objawów udaru, w tym 34,1% później niż 12 godzin od ich zaobserwowania. Przyczyną opóźnienia w dostępie do opieki zdrowotnej nie był późny przyjazd karetki, lecz zaniechanie wezwania karetki bądź to przez pacjentów, bądź ich bliskich lub nieznajomość objawów udaru i sposobu postępowania, gdy one wystąpią. Równie ważne jest by ratownicy medyczni umieli szybko rozpoznać udar. W 2018 r. dwa szkolenia dla pracowników stacji pogotowia ratunkowego zorganizował Wojewoda Podlaski. Jednak ratownicy medyczni nie mają specjalistycznej wiedzy w dziedzinie neurologii czy medycyny ratunkowej, mają więc trudności z zebraniem dokładnego wywiadu, zwłaszcza w przypadku utrudnionej komunikacji z pacjentem. Czasami nie ma świadków zdarzenia lub rodzina pacjenta wprowadza ratowników w błąd. Natomiast pacjent prawidłowo zdiagnozowany już na miejscu zdarzenia nie trafi do szpitala powiatowego na oddział wewnętrzny, a od razu na oddział udarowy. Jak wykazała kontrola w szpitalach mających taki oddział, czas wykonania tomografii komputerowej wynosił od 24 do 40 minut, w szpitalach z oddziałami chorób wewnętrznych mediana wynosiła od około godziny do nawet 16 i pół, a w szpitalu w Kolnie – blisko dobę (szpital nie miał tomografu). A im szybciej będzie potwierdzona diagnoza przez badanie TK, tym szybciej można wdrożyć leczenie trombolityczne (dostępne tylko na udziałach udarowych) i lepsze rokowania pacjentów. Wytyczne polskiego Towarzystwa Neurologicznego zalecają, by czas od przyjęcia do szpitala do wdrożenia tej terapii był krótszy niż godzina. Blisko tego był szpital w Suwałkach (1:06 h). W pozostałych trzech szpitalach z oddziałami udarowymi ten czas wahał się od 1:38 do 1:48.

Po postawieniu diagnozy, pacjentów z udarem mózgu, leczonych w oddziałach chorób wewnętrznych nie zawsze przekazywano do oddziałów udarowych. Do oddziałów udarowych przewieziono 309 pacjentów, w tym 70 (29,2%) wcześniej przyjętych na oddziały chorób wewnętrznych i tych zdiagnozowanych jeszcze w SOR lub izbie przyjęć i nieobjętych hospitalizacją. W zależności od szpitala, liczba pacjentów wypisanych i przewiezionych do szpitali specjalistycznych była różna. Najwięcej pacjentów z rozpoznanym udarem mózgu przewieziono z oddziału chorób wewnętrznych do oddziału udarowego ze szpitali w Sokółce (77,8%) i w Hajnówce (68,4%). Najmniej zaś – ze Szpitala Ogólnego w Grajewie (ani jednego pacjenta).

W zależności od szpitala, transport pacjentów do placówek specjalistycznych odbywał się w różny sposób i w różnym tempie. Czas podstawienia załogi transportowej w przypadku niektórych pacjentów wynosił od 10 do 30 minut od zlecenia takiego transportu, ale były też przypadki 7–10-godzinnego oczekiwania. Wpływ na to miała dostępność własnych pojazdów, które mogły być zajęte transportem innego pacjenta. W przypadku świadczenia usługi transportu przez podmioty zewnętrzne, ważne zaś było miejsce stacjonowania ich pojazdów (najczęściej w Białymstoku i byłych miastach wojewódzkich). Szpitale rzadko też korzystały z transportu zagwarantowanego przez Podlaski Oddział Wojewódzki NFZ z uwagi na brak lekarza w zespole i przed wszystkim – długi czas oczekiwania na karetkę. Sprawniej im było skorzystać z własnych pojazdów. A w przypadku pacjenta z udarem mózgu czas ma decydujące znaczenie do zastosowania terapii lekami trombolitycznymi. W Wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaznaczono, że aby pacjent z udarem mógł jak najszybciej otrzymać specjalistyczną pomoc potrzebna jest współpraca wszystkich służb ratownictwa medycznego z zespołami lekarzy SOR i oddziału udarowego. To wymaga również modyfikacji procedur postępowania z pacjentami w szpitalach specjalistycznych.

WNIOSKI

Do Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ o:

• wypracowanie rozwiązań zwiększających zainteresowanie wyborem zawodu pielęgniarki. Do czasu zwiększenia liczby pielęgniarek, rozważenie wprowadzenia w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wyjątków od zasady 0,6 pielęgniarki na łóżko,
• wprowadzenie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia obowiązku przekazywania oddziałom wojewódzkim NFZ informacji o wystawionym skierowaniu na świadczenia zdrowotne, jego dacie i kodzie resortowym komórki organizacyjnej, do której je wystawiono,
• wprowadzenie w zarządzeniu Prezesa NFZ obowiązku przekazywania do wszystkich oddziałów wojewódzkich NFZ danych o skierowaniach wystawionych w opiece ambulatoryjnej, jak i szpitalnej oraz uzupełnienie przekazywanych danych o kod resortowy komórki organizacyjnej, do której wystawiono skierowanie.

Do Wojewody Podlaskiego o:

• ustalenie – w porozumieniu z Podlaskim Oddziałem Wojewódzkim NFZ, stacjami pogotowia ratunkowego i podmiotami leczniczymi – jednolitego, optymalnego sposobu transportowania pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu ze szpitali z oddziałami chorób wewnętrznych do placówki z oddziałem udarowym,
• wypracowanie rozwiązań zwiększających zainteresowanie lekarzy specjalizacją z neurologii,
• zapewnienie powiadamiania szpitali przez dyspozytorów zespołów ratownictwa medycznego o transporcie każdego pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu,
• zabezpieczenie sprawnej obsługi pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu na szpitalnych oddziałach ratunkowych w placówkach z oddziałami udarowymi,
• wprowadzenie cyklicznych szkoleń załóg zespołów ratownictwa medycznego, dotyczących rozpoznawania udaru mózgu.

Do Marszałka Województwa Podlaskiego o:

• przeprowadzenie, w porozumieniu z właściwymi organami, konsultacji, mających na celu ustanowienie na południu województwa podlaskiego nowej lokalizacji oddziału udarowego,
• finansowanie i realizowanie projektów promujących ochronę zdrowia, nakierowanych szczególnie na profilaktykę udarów mózgu, ich rozpoznawanie i udzielanie pierwszej pomocy w przypadku podejrzenia udaru mózgu.

Do Konsultanta krajowego z dziedziny neurologii o:
- Dokonanie oceny pracy oddziałów udarowych i neurologicznych w województwie podlaskim oraz udziału pacjentów z udarem mózgu w rehabilitacji.

Do kierowników szpitali z oddziałami udarowymi o:

• dokonanie przeglądu funkcjonujących procedur postępowania z pacjentem z udarem mózgu i wprowadzenie korekt dostosowujących to postępowanie do Wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Do kierowników szpitali bez oddziałów udarowych o:

• zapewnienie, by każdy pacjent ze zdiagnozowanym udarem mózgu i wskazaniami do przekazania do oddziału udarowego jak najszybciej mógł być przetransportowany do podmiotu leczniczego wyspecjalizowanego w leczeniu udarów, mając na względzie specjalistyczną kadrę i opiekę w oddziałach udarowych.

Źródło: NIK