Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) sporządza opinię w sprawie projektu programu polityki zdrowotnej opracowanego przez jednostkę samorządu terytorialnego na podstawie kryteriów, o których mowa w art. 31a ust. 1 i art. 48 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ani ustawa ani rozporządzenia wykonawcze nie określają wzoru programu profilaktyki zdrowotnej, niemniej jednak jeżeli AOTMiT ma oceniać programy na podstawie powołanych kryteriów logicznym jest, że program musi zawierać dane i informacje pozwalające na taką weryfikację. Sama Agencja opracowała propozycję schematu programu oraz zalecenia dla jednostek samorządu terytorialnego. Prezes AOTMiT w opiniach wydawanych do projektów programów polityki zdrowotnej wielokrotnie zwracał uwagę na niedostosowanie się przez samorządy do zaleceń Agencji co do zawartości programu, co w praktyce uniemożliwiało weryfikację złożeń przyjętych przez samorządy, w konsekwencji kończyło się wydaniem opinii negatywnej (przykładowo opinie nr 52/2015 z 12 marca 2015 r., nr 69/2015 z 30 marca 2015 r.).

Schemat programu profilaktyki zdrowotnej rekomendowany przez AOTMiT

1. Strona tytułowa:
   • Nazwa programu;
   • Okres realizacji programu;
   • Autorzy programu;
2. Opis problemu zdrowotnego
   • Problem zdrowotny;
   • Epidemiologia (zgodnie z art. 31a ust. 1 pkt. 1-3 ustawy[1] i Rozp. MZ z 21.08.09 r.);
   • Populacja podlegająca jednostce samorządu terytorialnego i populacja kwalifikująca się do włączenia do programu;
   • Obecne postępowanie w omawianym problemie zdrowotnym ze szczególnym uwzględnieniem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
   • Uzasadnienie potrzeby wdrożenia programu;
3. Cele programu
   • Cel główny;
   • Cele szczegółowe;
   • Oczekiwane efekty;
   • Mierniki efektywności odpowiadające celom programu.
4. Adresaci programu (populacja programu)
   • Oszacowanie populacji, której włączenie do programu jest możliwe;
   • Tryb zapraszania do programu.
5. Organizacja programu
   • Części składowe, etapy i działania organizacyjne;
   • Planowane interwencje;
   • Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników;
   • Zasady udzielania świadczeń w ramach programu;
   • Sposób powiązania działań programu ze świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze środków publicznych;
   • Sposób zakończenia udziału w programie i możliwości kontynuacji otrzymywania świadczeń zdrowotnych przez uczestników programu, jeżeli istnieją wskazania;
   • Bezpieczeństwo planowanych interwencji;
   • Kompetencje/warunki niezbędne do realizacji programu;
   • Dowody skuteczności planowanych działań (zgodnie z art. 31a ust. 1 pkt. 4, 5 i 6 ustawy (opinie ekspertów klinicznych, zalecenia, wytyczne i standardy dotyczące postępowania w problemie zdrowotnym, którego dotyczy wniosek, dowody skuteczności/efektywności klinicznej oraz efektywności kosztowej, informacje nt. podobnych programów zdrowotnych wykonywanych w zgłaszającej program lub w innych jednostkach samorządu terytorialnego - jeżeli są dostępne).
6. Koszty
   • Koszty jednostkowe;
   • Planowane koszty całkowite (zgodnie z art. 31a ust. 1 pkt. 7 ustawy);
   • Źródła finansowania, partnerstwo;
   • Argumenty przemawiające za tym, że wykorzystanie dostępnych zasobów jest optymalne.
7. Monitorowanie i ewaluacja
   • Ocena zgłaszalności do programu;
   • Ocena jakości świadczeń w programie;
   • Ocena efektywności programu.
8. Okres realizacji programu

 
Można również odpowiednio posiłkować wzorem z Zarządzania Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2014 r. w sprawie prowadzenia prac nad opracowaniem i realizacją programów polityki zdrowotnej. Samo zarządzenie jako akt wewnętrzny, dotyczy oczywiście programów polityki zdrowotnej opracowywanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Schemat programu profilaktyki zdrowotnej opracowany w oparciu o Zarządzanie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2014 r. w sprawie prowadzenia prac nad opracowaniem i realizacją programów polityki zdrowotnej.
I. Strona tytułowa

1. nazwa programu;
2. logotyp urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw zdrowia;
3. okres realizacji programu;
4. podstawa prawna realizacji programu;
5. akceptacja ministra właściwego do spraw zdrowia;
6. data opracowania programu.

II. Streszczenie

1. skrótowy opis celów ogólnych i szczegółowych programu;
2. określenie wysokości środków niezbędnych na realizację programu, w tym środków z budżetu ministra właściwego do spraw zdrowia, w kolejnych latach jego realizacji;
3. spodziewane efekty i korzyści wynikające z potencjalnego wdrożenia programu, w tym określenie głównych mierzalnych i niemierzalnych korzyści i kosztów.

III. Zdefiniowanie problemu

1. opis problemu;
2. przyczyny istnienia problemu;
3. waga problemu dla społeczeństwa;
4. dotychczasowe próby rozwiązania problemu;
5. przedstawienie trudności w uzyskaniu świadczeń zdrowotnych, jeśli dotyczy.

IV. Uzasadnienie

1. dlaczego realizacja programu powinna zostać sfinansowana (dofinansowana) przez ministra właściwego do spraw zdrowia, w tym należy wskazać odpowiednie wskaźniki i mierniki (w relacji z innymi ważnymi z punktu widzenia polityki zdrowotnej programami);
2. zdefiniowanie potrzeby zdrowotnej, której zaspokojeniu ma służyć realizacja programu;
3. efektywność ekonomiczna;
4. innowacyjność i wykorzystane postępu naukowo-technicznego w zaproponowanych rozwiązaniach;
5. wykorzystanie dotychczasowych doświadczeń;
6. promowanie współpracy między różnymi instytucjami i organizacjami;
7. możliwość ponownego wykorzystania programu w przyszłości lub kontynuowania jego realizacji przez inne jednostki.

V. Opis programu

1. określenie, czy program stanowi kontynuację z lat ubiegłych;
2. cele ogólne i szczegółowe;
3. plan działań - opis działań, które mają doprowadzić do osiągnięcia celów;
4. sposób realizacji zadań;
5. źródła finansowania:
   • budżet ministra właściwego do spraw zdrowia,
   • udział własny realizatorów/koordynatorów,
   • inne;
6. szczegółowy harmonogram działań wynikający z formy opisowej;
7. wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów, w tym czasookres ich monitorowania.

VI. Kosztorys

Kosztorys powinien zawierać wydatki niezbędne do poniesienia na realizację programu w poszczególnych latach w podziale na zadania z uwzględnieniem wydatków bieżących i majątkowych.

VII. Realizatorzy programu

Należy określić:

1. wstępne (pożądane) kryteria wyboru realizatora lub koordynatora programu;
2. sposób monitorowania i analizy celów ogólnych i szczegółowych programu;
3. kryteria oceny efektów realizacji programu.

VIII. Kontynuacja działań podjętych w programie

Należy podać informację o przewidywanym sposobie i zakresie kontynuacji w programie działań.