Z wielu względów gotowi jesteśmy przypisywać medycynie naprawczej rolę dominującą w zachowaniu właściwego stanu zdrowia. W takim postrzeganiu medycyny utwierdza nas publicystyka medialna. To także rodzi nieprawdziwą wizję medycyny jako swego rodzaju specyficznej sztuki inżynierskiej. Skutkiem takiego myślenia jest przecenianie możliwości współczesnej medycyny i koncentracja na budowaniu dostępności i mnożeniu ilości usług medycyny naprawczej.

Rozwój szpitalnictwa czy większe wydatki na działania profilaktyczne – pytania to przewijało się przez wszystkie spotkania Grupy Wymiany Doświadczeń dot. polityki zdrowotnej w powiecie w ramach projektu „Kompetentny Urząd, Zadowoleni Mieszkańcy”. Zapominamy o od dawna znanej prawdzie, że łatwiej zapobiegać niż leczyć. We współczesnej nauce o prewencji wyróżniamy kilka poziomów działań profilaktycznych. Warto w tym miejscu przypomnieć definicje tych poziomów:

• primordialny (przedwstępny) – działania ukierunkowane na kontrolę modyfikowalnych czynników ryzyka, mogących mieć wpływ na rozwój choroby w przyszłości;
• pierwszorzędowy – działania ukierunkowane na ograniczenie występowania choroby, poprzez kontrolę jej przyczyn lub ograniczenie czynników ryzyka;
• drugorzędowy – działania ukierunkowane na wczesną identyfikację choroby w jej przedklinicznym stadium, celem podjęcia szybkiego leczenia;
• trzeciorzędowy – działania ukierunkowane na ograniczenie niekorzystnych następstw i powikłań rozpoznanej uprzednio choroby;
• czwartorzędowy – ukierunkowany na zapobieganie niekorzystnym następstwom działań leczniczych i diagnostycznych (w tym profilaktycznym).

W kontekście działań profilaktycznych szczególnie w ramach poziomu przedwstępnego i pierwszorzędowego należy przypomnieć nadal aktualne ustalenia Marca Lalonde’a z 1974 roku dotyczące czynników wpływających na nasz stan zdrowia, którymi są: czynniki genetyczne w 20 procentach, środowisko fizyczne i społeczne w ok. 20-25 procentach, styl życia i zachowania zdrowotne – w aż ok. 50-60 procentach i opieka zdrowotna w zaledwie 10-15 procentach. Przy czym styl życia definiowany jest tutaj jako zespół postaw i zachowań w życiu codziennym, zależny od uwarunkowań wewnętrznych (przekonania, wartości) i zewnętrznych (środowisko, kultura, zasoby, regulacje) i jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na stan zdrowia. Zidentyfikowane i modyfikowalne elementy stylu życia mające wpływ na rozwój chorób układu krążenia to przede wszystkim: dieta, aktywność fizyczna, niepalenie tytoniu, nienadużywanie alkoholu, unikanie przewlekłych infekcji. Te same elementy stylu życia są skorelowane z zachorowalnością na pozostałe choroby zaliczane do tzw. chorób cywilizacyjnych tzn. choroby nowotworowe i cukrzycę typu drugiego.
Wytyczne opisujące zalecenia dotyczące zakresu modyfikacji elementów stylu życia nie wymagają nadzwyczajnych działań. Dla przykładu Polskie Forum Profilaktyki zaleca:

• aktywność fizyczną dla osób zdrowych: wysiłki o umiarkowanej intensywności wykonywane systematycznie (co najmniej 3 razy w tygodniu, a najlepiej codziennie), trwające nie mniej niż 30 minut. Zalecane są: szybki marsz lub marszobieg, jazda rowerem, gimnastyka ogólnorozwojowa, pływanie. Wysiłki o mniejszej intensywności lub krótszym czasie trwania zawsze są lepsze niż „lenistwo ruchowe”;
• umiarkowane spożycie alkoholu, co oznacza 1-3 jednostki alkoholu na dobę u mężczyzn i 1-2 jednostki na dobę u kobiet. Jedna jednostka zaś to: 250 ml piwa, 1 lampka wina (około 150 ml) lub jeden kieliszek wódki (około 30 ml);
• redukcja o 10% masy ciała, która powoduje szereg korzystnych zmian w zakresie układu krążenia: zmniejsza się przerost lewej komory serca, zagrożenie chorobą wieńcową i nagłym zgonem, następuje obniżenie ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy, cholesterolu całkowitego i LDL oraz triglicerydów we krwi. Specjalistyczna porada dietetyczna powinna uwzględniać dostosowanie podaży kalorii do wydatku energetycznego pacjenta, różnorodność stosowanych produktów oraz zachowanie następujących proporcji poszczególnych składników pożywienia, w tym:
  • tłuszcze <30% zapotrzebowania energetycznego, w tym: nasycone kwasy tłuszczowe poniżej 10% zapotrzebowania energetycznego (poniżej 7% zapotrzebowania energetycznego u osób ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym), izomery transnienasyconych kwasów tłuszczowych poniżej 1% zapotrzebowania energetycznego, wielonienasycone kwasy tłuszczowe 6-10% zapotrzebowania energetycznego przy stosunku kwasów n-6/n-3 mniejszym niż 4:1, jednonienasycone kwasy tłuszczowe do 20% zapotrzebowania energetycznego,
  • węglowodany >55% zapotrzebowania energetycznego,
  • białka 15% zapotrzebowania energetycznego,
  • sód <2,4 g dziennie (6 g soli), u osób z nadciśnieniem tętniczym sód <2 g dziennie (5 g soli),
  • witaminy antyoksydacyjne i flawonoidy - odpowiednio duża ilość w diecie poprzez spożycie co najmniej 400 g dziennie warzyw i owoców (dotyczy ilości produktów rzeczywiście spożytych, po odliczeniu odpadów i resztek talerzowych).

Ze względu na brzmiące dość skomplikowanie zalecenia dotyczące żywienia temu tematowi poświęcono jeden z wykładów. Omówiono podstawowe pojęcia związane z żywieniem i elementarne zasady zdrowej diety, oceny ilościowej i jakościowej diety. Na przykładzie europejskiego badania ENERGY pokazano wpływ szkolnego „środowiska żywieniowego” na spożycie napojów słodzonych w grupie 10-12-latków. Posługując się wynikami badań amerykańskich pokazano wyniki skuteczności działań regulujących na sposób odżywiania się. Przywołano jakościowe badanie australijskie z udziałem przedstawicieli samorządów wskazujące, że w kształtowaniu polityki zdrowotnej dotyczącej żywienia ich priorytetem było „sanitarne myślenie” o żywieniu, a nie „zdrowe żywienie”.

Jednym z istotnych czynników wpływających na zdrowie człowieka jest jego kondycja psychiczna. Czynnik na tyle ważny, że zaburzenia przyjmujące formę depresji uznaje się za niezależny czynnik ryzyka zarówno dla umieralności, jak i zachorowalności z powodu choroby wieńcowej, zaś zaburzenia lękowe przyjmuje się za zwiększające ryzyko nagłego zgonu.

Mając na uwadze ważkość problemu zdrowia psychicznego, szczególnie u młodzieży, w oparciu o wiarygodne i udokumentowane zalecenia U.S. Preventive Services Task Force dotyczące profilaktyki, w trakcie spotkań podjęto próbę skonstruowania szkieletu programu wczesnego wykrywania depresji u dzieci w wieku między 12-18 rokiem życia, dla powiatów uczestniczących w projekcie. W trakcie prac wskazywano na niezbędne zaangażowanie całych społeczności, a szczególnie szkół, placówek podstawowej opieki zdrowotnej i samorządów. Prowadzona dyskusja uświadomiła uczestnikom m.in., że dla sprawnej organizacji tego typu projektów niezbędne jest przekraczanie wyznaczonych granic administracyjnych międzygminnych i międzypowiatowych. Wartość finansową szacowano dla dwóch poziomów: pierwszego związanego z identyfikacją nastolatków zagrożonych i drugiego związanego z diagnostyką i leczeniem. Ich wielkość oszacowano dla pierwszego poziomu na ok. 50-60 tys. zł, zaś dla drugiego ok. 400 - 450 tys. zł rocznie (wartość dla jednego powiatu). Zakładając, że program będzie realizowany systematycznie, koszt poziomu drugiego w kolejnych latach powinien maleć, tak by osiągnąć w pewnym momencie wartość stabilną odpowiednią dla nowych zachorowań na depresję wśród nastolatków.

Ważną rolę w utrzymaniu dobrej formy psychicznej odgrywa wsparcie społeczne, szczególnie w kontekście przemian społecznych, kulturowych i cywilizacyjnych. Osoby, które mają poczucie wsparcia społecznego są z zasady zdrowsze, od tych które go nie mają. Sieć wsparcia społecznego wytwarza w ludziach i w grupach ludzkich poczucie wspólnotowości. Dla skuteczności wsparcia istotna jest adekwatność udzielanego wsparcia i jego dostosowanie do potrzeb odbiorcy. W dyskusji wskazywano na konieczność tworzenia w samorządach warunków: lokalowych, materialnych i logistycznych dla organizujących się spontanicznie różnych grup wsparcia. Zauważono także potrzebę aktywnej stymulacji w tworzeniu różnorodnych grup, tak aby ta forma współżycia społecznego stała się naturalnym elementem życia społeczności. Sugerowano delegowanie urzędnika/ów dla realizacji takich zadań. Dobrym zapleczem lokalowym dla grup wsparcia wydają się być szkoły administrowane przez samorządy.

Na jednym ze spotkań dyskutowano o problemach związanych z finansowaniem świadczeń medycyny naprawczej. Przedstawiono podstawowe modele i koncepcje finansowania, koncentrując się na ich zaletach i wadach. Finansowanie retrospektywne gwarantuje zwrot poniesionych kosztów świadczonych usług. Jego podstawową zaletą jest refinansowanie rzeczywiście poniesionych kosztów, zaś wadą – brak jakiejkolwiek motywacji do ekonomizacji udzielanych świadczeń medycznych. Finansowanie prospektywne na podstawie wcześniej ustalonych stawek wiąże się ze stymulacją zarządzających do minimalizowania kosztów prowadzonej działalności, natomiast centralnie ustalane ceny i odgórnie ustalane limity nie uwzględniają indywidualnych warunków świadczeniodawcy, a nierzadko potrzeb medycznych pacjentów. Zarządzanie przez prywatnego właściciela jest z reguły bardziej efektywne. Prywatyzacja szpitali wiąże się z dużymi emocjami. Poddano dyskusji model prywatyzacji szpitala zaprezentowany przez T. Sobalskiego. W prezentowanym rozwiązaniu proponuje się pozostawienie prawa właścicielskiego tkanki budowlanej i sprzętu w rękach samorządu. Te elementy powinny być przedmiotem dzierżawy. Personel medyczny poszczególnych oddziałów szpitalnych tworzy prywatne NZOZy i to one podpisują bezpośrednio kontrakt z NFZ. Także personel zatrudniony w jednostkach organizacyjnych szpitala bez możliwości bezpośredniego podpisywania umów z płatnikiem np. radiolodzy, analitycy również winien stworzyć prywatne podmioty dzierżawiące od samorządu lokale i sprzęt. Podmioty te staną się partnerem umów dla NZOZów, które pracują w oparciu o bezpośrednie umowy z NFZ. Zaproponowane przekształcenia gwarantują wszystkim nowoutworzonym podmiotom udział w rynku usług komercyjnych, samorządy uwalniają od troski o zarządzanie i długi podmiotów opieki zdrowotnej, zaś społeczności lokalnej usługi medycznej wysokiej jakości w adekwatnie do potrzeb wyposażonej i dobrze utrzymanej infrastrukturze. Warto przy tym zauważyć, że aktualny stan prawny nie obliguje samorządu powiatowego do posiadania szpitala na ternie powiatu.

Jak dowodzą badania naukowe (np. B. Starfield) najważniejszym przedstawicielem medycyny naprawczej - łączącym działania medycyny opartej na faktach i medycyny narracyjnej - jest dobrze umocowany prawnie, zaopatrzony w adekwatne do działań możliwości diagnostyczne i dobrze uposażony finansowo lekarz rodzinny. Taki lekarz jest w stanie zaspokoić ok 80% potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnej.

Źródło: Doświadczenia Związku Powiatów Polskich z realizacji projektu Kompetentny Urząd, Zadowoleni Mieszkańcy. Integracja działań JST dla poprawienia dostępności, jakości i efektywności świadczeń lokalnych usług publicznych.