W placówce lecznictwa zamkniętego, stosuje się dwie podstawowe metody finansowania: retrospektywną i prospektywną.

Metoda retrospektywna polega na zwrocie kosztów poniesionych przez podmiot leczniczy w określonej jednostce czasu. Przy zastosowaniu metody retrospektywnej placówki nie są jednak zainteresowane obniżaniem kosztów leczenia pacjentów, ponieważ każda wydatkowana kwota jest im zwracana. Dodatkowo, chęć pozyskania jak największej liczby pacjentów sprawia, że podmioty lecznicze chętnie realizują dużą liczbę skomplikowanych i drogich świadczeń.

Metoda prospektywna polega na finansowaniu podmiotu leczniczego na podstawie ustalonych cen. 

Podobnie jak w przypadku lecznictwa otwartego, możliwa do zastosowania jest metoda opłaty za ilość pacjentów na poszczególnych oddziałach szpitalnych, opłata za ilość wykonanych procedur medycznych, jak również opłata za liczbę osobodni na poszczególnych oddziałach lub opłata za leczone przypadki (głównie z zastosowaniem systemu Grup Zróżnicowanych Diagnostycznie – DRG – Diagnostic Related Group).

W przypadku opłaty za ilość pacjentów hospitalizowanych na poszczególnych oddziałach podmioty lecznicze przyjmują tendencję do nieuzasadnionego skracania pobytu pacjentów i nierzadko – ponownego ich przyjmowania.

Szpitale mogą także ograniczać liczbę świadczonych usług, wykonując zwykle najmniej kosztowne świadczenia. Jednak biorąc pod uwagę fakt, iż koszty leczenia pacjenta są najwyższe w pierwszych dniach jego pobytu w szpitalu, z drugiej zaś strony – możliwość wystąpienia negatywnych skutków zdrowotnych w związku ze skracaniem pobytu w placówce medycznej, ogólne koszty opieki nad pacjentem dla systemu ochrony zdrowia mogą okazać się dużo wyższe.

Opłata za ilość wykonanych procedur medycznych wykazuje dużą skłonność do nadwykonalności świadczeń, powtarzania badań diagnostycznych czy nieuzasadnionego świadczenia usług specjalistycznych.

Dodatkowo, w celu wykonania jak największej ilości usług, podmioty lecznicze mogą bez uzasadnienia medycznego przedłużać pobyt pacjentów.

Ryzyko bezzasadnego przetrzymywania pacjentów w podmiotach leczniczych istnieje również w sytuacji finansowania placówek na podstawie ilości osobodni, bowiem koszty leczenia pacjenta są najwyższe w pierwszych dniach opieki medycznej.

Koszt jednego dnia pobytu w podmiocie leczniczym udzielającym stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych, składa się z trzech części:

• kosztów ogólnych – ponoszonych przez podmiot leczniczy niezależnie od sytuacji, czy dane łóżko jest wykorzystywane, czy też nie; koszty te są więc identyczne w każdym dniu pobytu pacjenta (są to m.in. koszty utrzymania i ogrzewania budynku, koszty wynagrodzeń personelu, koszty administracyjne),
• kosztów hotelowych – ponoszonych w sytuacji, gdy pacjent przebywa w podmiocie leczniczym, które utrzymują się zwykle na jednakowym poziomie w przypadku określonego pacjenta (np. koszty żywienia, prania),
• kosztów leczenia – koszty te zależą od jednostki chorobowej; są najwyższe w pierwszych dniach pobytu pacjenta, gdy wykonywane są liczne badania diagnostyczne czy zabiegi operacyjne, a w kolejnych dniach wykazują tendencję spadkową.

Za jedną z najdoskonalszych metod finansowania podmiotów leczniczych uznawany jest system opłat oparty na jednorodnych grupach pacjentów (JGP).

Metoda ta klasyfikuje pacjentów na poszczególne kategorie diagnostyczne, a następnie przypisuje do nich określone metody leczenia, indywidualne cechy pacjenta oraz możliwość pojawienia się różnego rodzaju powikłań. Dla każdej grupy JGP istnieją jednolite procedury postępowania, a także określone są przeciętne koszty leczenia danej jednostki należącej do systemu.

Uzyskiwanie przychodów przez podmiot leczniczy wymaga poniesienia różnego rodzaju kosztów, gdyż w związku z prowadzoną działalnością zużywa on środki trwałe, surowce, materiały oraz wykorzystuje pracę ludzką. Zużycie rzeczowych składników aktywów i pracy ludzkiej oraz korzystanie z usług obcych wyrażone w pieniądzu, a także inne nakłady związane z prowadzeniem działalności gospodarczej są to koszty własne podmiotu leczniczego.

Ewidencja kosztów w podmiotach leczniczych obejmuje wszystkie koszty ponoszone przez podmiot z uwzględnieniem rodzajów oraz ośrodków powstawania kosztów.

Ośrodkami kosztów w podmiotach leczniczych mogą być zarówno miejsca powstawania kosztów (konkretne jednostki organizacyjne), jak i określony zakres działalności placówki.

Ośrodki kosztów dzielą się na:

• ośrodki kosztów działalności podstawowej – związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych,
• ośrodki kosztów działalności pomocniczej – związane z wykonywaniem działalności wspomagającej udzielanie świadczeń zdrowotnych,
• ośrodki kosztów zarządu – związane z zarządzaniem podmiotem leczniczym.

Biorąc pod uwagę rodzaje kosztów ponoszonych przez podmiot leczniczy, wyodrębnić można:

• zużycie materiałów (w tym zużycie leków, żywności, sprzętu jednorazowego użytku, odczynników chemicznych, materiałów diagnostycznych i paliwa),
• zużycie energii (w tym energii elektrycznej i energii cieplnej),
• usługi obce (remontowe, transportowe, medyczne i inne),
• podatki i opłaty,
• wynagrodzenia (wynagrodzenia wynikające z umowy o pracę, umów zlecenia oraz umów o dzieło),
• świadczenia ponoszone na rzecz pracowników (składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, fundusz pracy, odpisy na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych), amortyzację,
• pozostałe koszty (ponoszone na podróże służbowe, ubezpieczenia OC, ubezpieczenia majątkowe,
• odszkodowania.

Optymalizacja kosztów działalności podmiotów leczniczych jest istotnym elementem dobrego zarządzania. W realizacji tego procesu istotnym jest zarządzanie poprzez budżetowe finansowanie poszczególnych jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego to istotny element podniesienia dyscypliny finansowej w otoczeniu wewnętrznym. Np. zunifikowany system gospodarki lekowej może stanowić istotny element oszczędności i podniesienia dyscypliny pracy (odpowiedzialności) kadry leczącej.

Innym elementem wpływającym korzystnie na optymalizacje kosztów jest wykorzystanie zjawiska synergii i skali.

Także permanentna edukacja personelu na wszystkich szczeblach organizacyjnych podstawą oszczędności w skali podmiotu i jednostki organizacyjnej.

Wielu menadżerów podmiotów leczniczych stosuje z sukcesem wewnętrzną jawność kosztów poszczególnych jednostek organizacyjnych i uzasadnianie źródeł ich powstawania jako element dyscyplinujący pracowników w obszarze finansowym podmiotu leczniczego.

Jednym z kluczowych elementów optymalizacji kosztów funkcjonowania podmiotu leczniczego jest wiedza merytoryczna reprezentantów organu właścicielskiego (założycielskiego) gwarantująca należyty nadzór nad efektywnością i skutecznością funkcjonowania podmiotu leczniczego.

Stosowanie w podmiocie leczniczym systemów zarządzania budżetowego daje możliwość bezpośredniego i przejrzystego premiowania osób aktywnie uczestniczących w optymalizacji kosztów. Systemy te winny być wspierane monitoringiem kosztów i controllingiem.

Źródło: materiał powstał w ramach projektu "Innowacyjna i sprawna administracja" współfinansowanego ze środków UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, a realizowanego przez Związek Powiatów Polskich; autor: Janusz Atłachowicz