Istotnym elementem kształtowania budżetu NFZ i świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest algorytm podziału środków na regiony. Reguluje to Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027 z późn. zm.). Warto tu jednocześnie dodać, że rozliczenia ze świadczeniodawcami i aptekami Fundusz realizuje poprzez System Rejestru Usług Medycznych - "RUM – NFZ", o którym mowa w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Działalność systemu polega m.in na tym, że planowane koszty finansowania świadczeń dzielone są pomiędzy oddziały na podstawie liczby zarejestrowanych ubezpieczonych, z uwzględnieniem ryzyka zdrowotnego należących do danej grupy (wydzielonej wg struktury wieku i płci) skorygowane o wskaźnik migracji.
Równie ważnym elementem jest plan zakupu świadczeń zdrowotnych oraz rodzaj kontraktowanych świadczeń.
Nieodzownym elementem każdego systemu ochrony zdrowia oczywiście poza pacjentami są świadczeniodawcy medyczni, czyli podmioty mogące w świetle prawa świadczyć usługi medyczne (udzielać świadczeń zdrowotnych). Zgodnie z polskim prawem świadczeniodawcami medycznymi (określonymi w ustawie o działalności leczniczej) są przede wszystkim:
- zakłady opieki zdrowotnej;
- indywidualne praktyki lekarskie, pielęgniarskie, położnych;
- grupowe praktyki lekarskie, pielęgniarskie, położnych.
Niemniej jednak to Narodowy Fundusz Zdrowia ma obowiązek organizacyjny zapewnienia świadczeń opieki zdrowotnej ubezpieczonemu za pomocą systemu kontraktów pomiędzy Funduszem, a ww. podmiotami.
Fundusz bowiem sam nie udziela, a jedynie organizuje udzielanie stosownych świadczeń.
Warto tu przytoczyć wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 22 listopada 2006 r. (II GSK 219/06), w którym sąd stwierdził, że nie jest dopuszczalne udzielenie świadczenia finansowego ze środków publicznych bez zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132. Ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z wyjątkami wskazanymi w ustawie (np. w art. 19., ust. 2., 4. i 5.).
Zgodnie z zasadami umowę o świadczenie usług medycznych można zawrzeć wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do jej zawarcia w toku postępowania o zawieranie umów.
Jednym ze świadczeniodawców może być zakład opieki zdrowotnej zarówno publiczny, jak i niepubliczny.
Zakłady opieki zdrowotnej, zgodnie z nomenklaturą ustawy o działalności leczniczej w dalszej części zwane podmiotami leczniczymi, w zdecydowanej części swoja misję realizują dzięki zawartym z NFZ umowami kontraktowymi.
Przedmiotem kontraktów jest udzielanie świadczeń w następujących rodzajach:
- podstawowa opieka zdrowotna,
- ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
- leczenie szpitalne,
- opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień,
- rehabilitacja lecznicza,
- świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej,
- leczenie stomatologiczne,
- lecznictwo uzdrowiskowe,
- pomoc doraźna i transport sanitarny,
- profilaktyczne programy zdrowotne,
- świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie,
- zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi,
- programy zdrowotne,
- ratownictwo medyczne,
- opieka paliatywna i hospicyjna.
Podstawowym i najważniejszym elementem systemu opieki zdrowotnej jest podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Warunki zawierania umów o udzielanie świadczeń są szczegółowo opisane w aktualnych zarządzeniach prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
Przedmiotem umów są świadczenia gwarantowane udzielane świadczeniobiorcom w warunkach ambulatoryjnych, a w przypadkach uzasadnionych medycznie – w warunkach domowych, finansowane przez Fundusz.
Świadczenia gwarantowane w zakresie POZ ukierunkowane są na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełno-sprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy w chorobie. Udzielanie świadczeń gwarantowanych stosownie do przedmiotu umowy ma zapewnić realizację zadań określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 214, poz. 1816).
Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych odbywa się wg z góry określonych zasad.
Od dnia 1 września 2011 r. w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązuje ujednolicony sposób kontraktowego procedowania pn. „Procedura zarządzania zmianą warunków zawierania i realizacji umów". Wg tej procedury rozpatrywanie wniosków odbywa się raz lub kilka razy w roku. Decyzja w tej sprawie obwieszczana jest przez centralę NFZ przed rozpoczęciem procesu kontraktowania.
W procesie kontraktowania do składanych wniosków dotyczących wyceny świadczenia opieki zdrowotnej wymagane jest przedłożenie szczegółowej specyfikacji kosztowej.
Wnioski składane są w wersji papierowej, a także elektronicznej.
Informacje związane z procesem kontraktowania ogłaszane są w formie komunikatów dotyczących kontraktowania świadczeń i zamieszczane są na stronie http://www.nfz.gov.pl.
Budżet Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje w trzech głównych źródłach, którymi są:
- środki pochodzące ze składek zobowiązanych/uprawnionych na ubezpieczenia zdrowotne;
- środki przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
- środki przekazywane przez Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
Część zadań z zakresu ochrony zdrowia nadal jest finansowana z budżetu państwa. Dotyczy to przede wszystkim nadzoru epidemiologicznego oraz farmaceutycznego, a także profilaktycznych programów zdrowotnych takich, jak: programy szczepień ochronnych, Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii, Krajowy Program Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV, narodowe programy zdrowotne ochrony serca, ochrony zdrowia psychicznego, opieki nad matką i dzieckiem. Z budżetu finansowane są też inwestycje, szkolnictwo medyczne i częściowo świadczenia opieki zdrowotnej.
Z budżetu państwa finansowane jest też leczenie części osób nieubezpieczonych. Są to osoby o niskich dochodach, które uzyskują dostęp do świadczeń na podstawie decyzji wójta lub burmistrza, dzieci do 18 roku życia, kobiety w okresie ciąży i połogu, osoby uzależnione od narkotyków i alkoholu oraz osoby chore na określone choroby zakaźne i psychiczne.
W 2011 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych przekazał do Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 54,9 mld zł z tytułu składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego przekazała 3,2 mld zł.
Źródło: materiał powstał w ramach projektu "Innowacyjna i sprawna administracja" współfinansowanego ze środków UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, a realizowanego przez ZPP
