Podmiotowi leczniczemu, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie ponadlimitowych świadczeń w stanie nagłym w wysokości uzasadnionych kosztów ich udzielenia. Tak wynika z wyroku Sądu Najwyższego z dnia 27 sierpnia 2015 r., III CSK 455/14.
W powołanym wyroku kluczowym zagadnieniem była wykładnia zakresu podmiotowego art. 19 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i rozstrzygnięcie, czy jego ustęp czwarty przyznaje prawo do żądania wynagrodzenia w wysokości uzasadnionych kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym wyłącznie tym podmiotom leczniczym, które nie zawarły umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń zdrowotnych, czy obejmuje również tych świadczeniodawców, którzy taką umowę zawarli.
Zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Obowiązek udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w stanie nagłym na wszystkie podmioty lecznicze, niezależnie od tego, czy zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nakładają przepisy art. 15 ustawy. o działalności leczniczej, art. 30 ustawy zawodzie lekarza i lekarza dentysty, art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych.
Konstrukcja omawianego przepisu w zakresie podmiotowym nie jest jednorodna. Ustęp pierwszy nakazujący w stanach nagłych niezwłoczne udzielenie świadczeniobiorcy świadczeń opieki zdrowotnej adresowany jest do wszystkich świadczeniodawców, a więc zarówno tych, którzy zawarli umowę, jak i tych którzy jej nie zawarli. Ustęp drugi i czwarty operuje pojęciem świadczeniodawcy, który umowy nie zawarł i ogranicza zakres finansowania udzielanych świadczeń do niezbędnych oraz prawo do wynagrodzenia za ich udzielenie do uzasadnionych kosztów. Ustęp piąty i szósty reguluje tryb postępowania finansowania wynagrodzenia, o którym mowa w ustępie czwartym. Ustęp trzeci natomiast odnosi się do świadczeniodawcy, który zawarł umowę i nakłada na niego obowiązek zapewnienia świadczeniobiorcy udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych przez innego świadczeniodawcę w razie braku możności udzielenia świadczeń określonych w umowie z przyczyn leżących po jego stronie.
Literalna wykładnia wskazuje zatem wprost, że ustawodawca nakładając obowiązek udzielenia świadczenia w stanach nagłych na wszystkich świadczeniodawców, w odniesieniu do zasad ich finansowania, nie wprowadził jednolitej kategorii świadczeniodawcy a rozróżnia świadczeniodawców, którzy zawarli umowę i świadczeniodawców, którzy jej nie zawarli i wprowadza odmienne rozwiązania.
Ograniczenie świadczeń do niezbędnych i wynagrodzenia do uzasadnionych kosztów dotyczy tylko tych świadczeniodawców, którzy umowy nie zawarli. Ustawodawca w odniesieniu do tych świadczeniodawców, którzy umowę zawarli nie wprowadził żadnej odrębnej regulacji finansowania świadczeń udzielonych w stanach nagłych, bo z założenia powinny one być finansowane w ramach zawartej umowy i stąd jedynie w ustępie trzecim unormował sytuację, w której taki podmiot nie może wykonać świadczeń z przyczyn leżących po jego stronie. Uregulowanie to jest uzasadnione, bo co do zasady dotyczy środków publicznych przeznaczonych na finansowanie ochrony zdrowia świadczeniobiorców poza umowami zawartymi z podmiotami leczniczymi; skoro podmiot leczniczy, który nie zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o wykonanie świadczeń opieki zdrowotnej, środków tych nie otrzymuje, to konieczne stało się unormowanie wprost zasad finansowania tych świadczeń, których udzielenie go obciąża z mocy ustawy i których nie pokrywa świadczeniobiorca.
Zachodzi jednak pytanie, jak należy kwalifikować świadczenia udzielone w stanach nagłych przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia i który wyczerpał limit określony w umowie - czy jest to świadczenie wykonane w ramach zawartej umowy, czy jest to świadczenie wykonane bez zawarcia umowy.
Sąd Najwyższy w powołanej sprawie wyraził pogląd, że świadczeniodawcy przysługuje wynagrodzenie także za ponadlimitowe świadczenia udzielone w stanach nagłych, bo z uwagi na treść art. 54 k.c. zakres obowiązku finansującego obejmuje także usługi, które świadczeniodawca był zobowiązany wykonać na podstawie przepisów ustawy i koszty świadczeń należy włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa. Źródłem obowiązku finansującego tym przypadku jest umowa zawarta ze świadczeniodawcą z tym zastrzeżeniem, że analiza zagadnienia musi uwzględniać przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Udzielanie świadczeń w stanach nagłych jest ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy o charakterze bezwzględnym i koszt wykonania świadczenia, którego umowa nie przewidywała ze względu na jego rodzaj lub wyczerpanie limitu, nie może obciążać ani świadczeniodawcy, ani świadczeniobiorcy.
Brak ujęcia w art. 19 ustawy o świadczeniach zdrowotnych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę przemawia za tym, że założeniem ustawodawcy było, iż świadczenia te będą finansowane w ramach zawieranych umów.
Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest wyłącznie umowa o udzielanie tych świadczeń, do której zawarcia stosuje się tryb ściśle określony w ustawie. Zgodnie z ust. 4 tego przepisu, świadczenia nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Takim przypadkiem są stany nagłe określone w ustawie, a więc zasady finansowania świadczeń udzielonych w stanach nagłych określone w art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, będą miały zastosowanie zarówno w stosunku do podmiotu leczniczego, który nie zawarł umowy, jak i podmiotu leczniczego, który umowę zawarł. Podmiot, który zawarł umowę i wykonuje świadczenia ponad określony limit lub w niej nie przewidziane, a więc świadczenia nieokreślone w umowie, może domagać się zwrotu uzasadnionych kosztów ich udzielenia, a nie wynagrodzenia według stawek umownych.
Ustawodawca dokonał zrównania pozycji prawnej podmiotów obciążonych jednakowym ustawowym obowiązkiem udzielenia świadczeń w stanach nagłych w zakresie finansowania tych świadczeń ze środków publicznych, przy czym zrównanie to dotyczy jedynie sytuacji, w której podmiot, który zawarł umowę, wykonuje świadczenia w niej nieokreślone; te świadczenia wykonane w stanach nagłych, które mieszczą się w limicie umownym objęte są w zakresie wynagrodzenia zasadami umownymi.
Źródło: SN
