Dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów ważniejsza od formy zatrudnienia personelu może okazać się konieczność załatania powiększającej się luki wśród kolejnych pokoleń lekarzy.

Tak wynika z raportu NIK, z którym można zapoznać się tutaj.

Celem kontroli była ocena działań podejmowanych przez kierownictwo badanych spzoz dotyczących zatrudniania i wynagradzania personelu. Badania kontrolne obejmowały okres od 1 stycznia 2011 r do 30 czerwca 2014 r. i były realizowane od 2 września 2014 r. do 30 stycznia 2015 r. przez pięć delegatur oraz Departament Zdrowia NIK.

Kontrolą objęto 22 jednostki, w tym 20 spzoz, dla których podmiotem tworzącym były jednostki samorządu terytorialnego (dwie kontrole zostały przeprowadzone w ramach kontroli rozpoznawczej) oraz dwa spzoz nadzorowane przez Ministra Spraw Wewnętrznych. Wszystkie badane podmioty funkcjonowały jako szpitale.

Największe koszty

Z raportu wynika, że koszty zatrudnienia personelu stanowią dominującą część wydatków szpitali ogółem: w skontrolowanych placówkach wyniosły one od ok. 47 proc. do ponad 85 proc. Z kolei koszty zatrudnienia personelu medycznego to od 80 proc. do 90 proc. wszystkich wynagrodzeń.

Większość kontrolowanych szpitali (16 spośród 22) uzyskała w całym badanym okresie ujemny wynik finansowy, a mimo to nadal przeznaczała na wynagrodzenia personelu kwoty przekraczające ich możliwości finansowe.

W okresie objętym kontrolą koszty wynagrodzeń w szpitalach wynikające z umów o pracę zwiększyły się o 3,4 proc., podczas gdy koszty umów cywilnoprawnych, czyli kontraktów (w znakomitej większości lekarskich), wzrosły o blisko 14 proc. Średni wzrost wynagrodzeń personelu medycznego kontrolowanych szpitali (z kontraktów i umów o pracę łącznie) w badanym okresie był prawie dwukrotnie wyższy od średniego wzrostu przychodów uzyskiwanych z kontraktów zawartych z NFZ. - Wzrost kosztów osobowych pochłaniał więc niemal cały ewentualny zysk ze zwiększających się kontraktów z NFZ – czytamy w raporcie.

Coraz więcej kontraktów

Jednym z podstawowych założeń programów naprawczych wdrażanych w szpitalach była m.in. zmiana warunków wynagradzania kadry medycznej. Obniżeniu kosztów działania szpitali miała pomóc przede wszystkim zmiana formy zatrudnienia personelu medycznego z umów o pracę na rzecz kontraktów (tj. umów cywilnoprawnych).

Zainteresowanie kontraktami zwiększało się stopniowo. Do czasu zakończenia kontroli w kontrolowanych szpitalach już dwie trzecie lekarzy wykonywało prace na podstawie umów cywilnoprawnych. Ich liczba wzrosła w latach 2011-2014 o blisko 15 proc. Kontrola NIK wykazała jednak, że forma zatrudnienia personelu nie przesądza o wyniku finansowym placówki. Personel medyczny na kontraktach pracował zarówno w tych placówkach, które osiągnęły zysk, jak i tych, które wykazały stratę. Sytuację finansową jednego ze szpitali, w którym kontraktów nie stosowano w ogóle, udało się poprawić dzięki konsekwentnym działaniom restrukturyzacyjnym.

Możliwość zawierania kontraktów lekarskich pozwoliła na bardziej elastyczną organizację pracy i „rozwiązanie”, co ważne - dzięki omijaniu norm prawa pracy - coraz bardziej uciążliwego problemu niedoboru lekarzy. Dla lekarzy z kolei była to możliwość uzyskania wyższych dochodów i poprawę sytuacji finansowej.

Dodatkowe dyżury

Pełnienie dodatkowych dyżurów po zakończeniu „urzędowych” godzin pracy przez lekarzy kontraktowych - zatrudnionych często w tych samych placówkach, na tych samych oddziałach również w ramach umowy o pracę - przede wszystkim łagodziło kłopotliwe skutki niedoboru lekarzy. Umowy kontraktowe umożliwiały bowiem między innymi obejście ustawowo zagwarantowanego prawa do 11-godzinnego wypoczynku bezpośrednio po zakończonym dyżurze. W przeciwieństwie do tradycyjnych umów - czasu świadczenia pracy w ramach kontraktu nie ograniczają żadne przepisy, a jedynie odporność dyżurujących na zmęczenie.

Liczne przypadki ciągłego, długotrwałego świadczenia pracy przez personel medyczny zatrudniony na kontraktach NIK stwierdziła w dziewięciu skontrolowanych szpitalach. Lekarz - rekordzista miał przepracować nieprzerwanie 130 godzin. W ocenie NIK stan ten - choć prawnie dopuszczalny - może powodować, że fizyczne i psychiczne zmęczenie lekarzy będzie stwarzać ryzyko dla bezpieczeństwa pacjentów i samych lekarzy.

Kontrakty pozwoliły na poprawę sytuacji finansowej lekarzy, jednocześnie spowodowały jednak istotne różnice w wysokości zarobków kadry medycznej zatrudnionej na analogicznych stanowiskach w różnych placówkach, stosujących odrębne, zróżnicowane systemy wynagradzania i premiowania. Zróżnicowanie stawek powiększał dodatkowo niedobór lekarzy w deficytowych specjalnościach (np. diabetologia, chirurgia, radiologia, anestezjologia i onkologia), który sprzyjał uzyskiwaniu przez zakontraktowanych znacznie wyższych dochodów. Powodowało to powstawanie kominów płacowych i niejednorodne płace nie tylko pomiędzy różnymi, ale nawet w ramach tej samej placówki.

NIK zwraca uwagę, że w skontrolowanych szpitalach brakowało przejrzystych zasad ustalania stawek wynagradzania lekarzy na podstawie umów cywilnoprawnych, a wysokość kontraktów była efektem indywidualnych negocjacji. W żadnej skontrolowanej placówce wysokość wynagrodzenia pracowników medycznych nie była natomiast uzależniona od wyniku finansowego komórki, w której pracownik był zatrudniony.

Różne stawki

Wysokość wynagrodzenia w ramach umów kontraktowych określano według stawki za godzinę pracy, prowizji od zrealizowanych świadczeń zapłaconych przez NFZ lub kombinacji tych dwóch elementów.

Do określenia stawki godzinowej przyjmowano zwykle wynagrodzenie na porównywalnym stanowisku w ramach umowy o pracę, powiększone o koszty pracodawcy, z uwzględnieniem rekompensat za urlop wypoczynkowy i szkoleniowy. Stawka godzinowa lekarzy zatrudnionych na kontraktach mieściła się w granicach od 55 do 110 zł/godz. Średnia wysokość stawek lekarzy kontraktowych za godzinę pracy podstawowej i dyżury na oddziałach wynosiła od 37 do 140 zł/godz., a wysokość stawek za dyżury pod telefonem od 13 do 25 zł/godz. Najwyższe stwierdzone podczas kontroli stawki dotyczyły kardiologii inwazyjnej: w jednym ze skontrolowanych szpitali wynosiły one 90 zł/godz. za gotowość do pracy w dni robocze oraz 120 zł/godz. w dni wolne od pracy. 

Zdarzało się, że niedobór wysoko wykwalifikowanego personelu medycznego wymuszał na kierownictwie szpitali wypłacanie - oprócz stawek godzinowych - wysokich kwot w formie procentowej prowizji za wykonane świadczenia. Wysokość prowizji dla lekarzy i personelu medycznego zależała od wyceny procedury przez NFZ oraz podaży specjalistów w danej dziedzinie.

Prowizje wypłacano indywidualnie poszczególnym specjalistom (w skontrolowanych szpitalach otrzymywali je np. wszyscy lekarze wykonujący zabiegi z zakresu kardiologii interwencyjnej), bądź całej kadrze lekarskiej wybranych oddziałów. Była to w praktyce swoista prywatyzacja kontraktów z NFZ, ponieważ niezależnie od kosztów poniesionych na realizację usług i zabiegów medycznych, szpital przekazywał lekarzom kontraktowym ustaloną w umowie prowizję.

Inaczej z pielęgniarkami

Kontrakty pielęgniarskie na razie są raczej rzadkością. W skontrolowanych szpitalach jedynie 4,5 proc. pielęgniarek wykonywało pracę na podstawie umów cywilnoprawnych. Płace pielęgniarek stanowiły średnio 40,2 proc. ogólnych kosztów wynagrodzeń personelu medycznego, z czego tylko 5,2 proc. to koszty wynagrodzenia pielęgniarek zatrudnionych w ramach kontraktów. Kontrakty z częścią pielęgniarek, głównie anestezjologicznymi oraz zatrudnionymi na bloku operacyjnym, zawierano w ośmiu z 22 skontrolowanych szpitali.

Luka pokoleniowa

NIK zwraca uwagę, na narastający problem tworzącej się luki pokoleniowej wśród personelu medycznego. Ponad 59 proc. pielęgniarek i 55 proc. lekarzy stanowiły osoby w wieku powyżej 45 roku życia. W niektórych specjalnościach luka pokoleniowa jest tak duża, że istnieje coraz bardziej realne ryzyko braku ciągłości udzielania świadczeń. Z ustaleń kontroli wynika, że część szpitali ma już tak duże trudności z pozyskaniem lekarzy specjalistów, że trzy z nich  zmuszone były zaprzestać wykonywania niektórych świadczeń zdrowotnych z powodu braku wykwalifikowanej kadry.

Przykładem rozwiązania problemu braku specjalistów jest jeden z kontrolowanych szpitali, który w związku z dużą luką pokoleniową zdecydował się wykształcić młodych specjalistów we własnym zakresie. Z powodu braku tzw. miejsc rezydenckich finansowanych ze środków Funduszu Pracy, po uzyskaniu dodatkowych miejsc specjalizacyjnych, szpital - w ramach środków własnych - zatrudnił siedmiu lekarzy, zawierając z nimi jednocześnie umowy cywilnoprawne, zobowiązujące ich do przepracowania w szpitalu minimum pięciu lat po uzyskaniu specjalizacji.

Bezpieczeństwo w zagrożeniu

W ocenie NIK obecny stan prawny, dopuszczający nieprzerwaną wielogodzinną pracę lekarzy i pielęgniarek, może powodować, że zmęczenie dyżurujących będzie stwarzać ryzyko dla bezpieczeństwa pacjentów i samego personelu. - Celowe jest zatem rozważenie zainicjowania zmiany obowiązujących przepisów w taki sposób, aby prawo do odpoczynku było przypisane do pracownika i uwzględniało łączny czas wykonywania obowiązków u jednego pracodawcy, niezależnie od formy zawartych umów - proponuje NIK.

Celowym wydaje się także przeprowadzenie przez NFZ pogłębionej analizy umów dotyczących świadczenia pracy przez poszczególne osoby personelu medycznego w różnych podmiotach leczniczych.

Za lojalność

Biorąc pod uwagę, że szkolenie lekarzy w ramach rezydentur jest finansowane ze środków budżetowych, a część wykwalifikowanej kadry medycznej emigruje po zakończeniu szkoleń do krajów, w których jest lepiej opłacana, celowe jest uzależnienie uczestnictwa w takim szkoleniu od zobowiązania przez Ministra Zdrowia przyszłych specjalistów do przepracowania określonego czasu w Polsce, w systemie ubezpieczeń zdrowotnych.

W związku ze stwierdzonymi przypadkami zwalniania położnych w sytuacji braku pielęgniarek na innych oddziałach danej placówki (obecny stan prawny uniemożliwia zatrudnienie położnej na stanowisku pielęgniarki), Najwyższa Izba Kontroli dokona szczegółowej analizy obowiązujących w tym zakresie regulacji w trakcie prowadzonej obecnie kontroli „Kształcenie i przygotowanie zawodowe kadr medycznych”.