Rozliczenie kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej odbywa się w dwóch etapach: najpierw pacjent płaci za uzyskane świadczenie zagranicznej placówce medycznej, a następnie otrzymuje zwrot poniesionych kosztów od Narodowego Funduszu Zdrowia.

Pacjenci, którzy skorzystali ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie UE, mogą się ubiegać o zwrot kosztów leczenia od Narodowego Funduszu Zdrowia. NFZ zwraca im taką kwotę, jaką wydałby, refundując konkretne świadczenia w kraju.

Jeżeli pacjent uzyska świadczenie opieki zdrowotnej w państwie, w którym koszt tego świadczenia będzie wyższy niż jego koszt według wyceny NFZ (obowiązującej w kraju), pacjent będzie musiał pokryć różnicę z własnej kieszeni (jego wydatki na to leczenie będą wyższe niż zwrot, który otrzyma). Natomiast pacjent, który korzysta ze świadczeń w państwie, gdzie leczenie jest wycenione tak samo lub jest tańsze niż w Polsce, otrzyma zwrot faktycznie poniesionych kosztów.

W ramach transgranicznej opieki zdrowotnej NFZ zwraca pacjentom koszty świadczeń, które przysługują im w Polsce (czyli tych, które znajdują się w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych).

Finansowanie świadczeń w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej za zgodą NFZ

Wykaz świadczeń, z których można skorzystać w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej pod warunkiem wcześniejszego uzyskania zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, znajduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ustalenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. NFZ zwraca pacjentom koszty świadczeń znajdujących się na tym wykazie i udzielonych za granicą pod warunkiem, że przed rozpoczęciem leczenia NFZ wydał zgodę, by odbywało się ono w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej.  Dotyczy to np. świadczeń szpitalnych (jeśli pacjent spędza w szpitalu co najmniej jedną noc), a także wysokospecjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych, które wymagają zastosowania zaawansowanej i kosztownej infrastruktury medycznej lub stwarzają szczególne ryzyko.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ustalenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jest dostępne w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej dostępne jest TUTAJ.

NFZ może odmówić wydania zgody, jeśli  wnioskowane świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym lub może zostać udzielone w Polsce w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania. Od decyzji odmownej, wydanej przez dyrektora oddziału NFZ, pacjent może się odwołać do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wzór wniosku o wydanie zgody na udzielenie świadczeń znajdujących się w wykazie jest dostępny w rozporządzeniu Ministra Zdrowia  w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Wnioski są rozpatrywane niezwłocznie. Jeśli jest przeprowadzane postępowanie wyjaśniające, NFZ ma 30 dni na wydanie decyzji, a w sprawach szczególnie skomplikowanych – 60 dni.

Zwrot kosztów świadczeń udzielonych przed wydaniem zgody przez NFZ

W wyjątkowych sytuacjach istnieje możliwość zwrotu kosztów świadczeń znajdujących się w wykazie bez wcześniejszego uzyskania zgody NFZ. Dotyczy to przypadków, gdy pacjent po upływie 30 dni od złożenia kompletnego wniosku o wydanie zgody, ze względu na pilną, potwierdzoną opinią lekarza konieczność podjęcia leczenia, które jest niezbędne dla ratowania jego życia lub zdrowia, poddał się mu na terytorium innego państwa UE.

Wykaz świadczeń wymagających wcześniejszej NFZ zgody na ich udzielenie znajduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ustalenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Czas oczekiwania na zwrot kosztów

Czas oczekiwania na zwrot kosztów świadczeń udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej zależy od stopnia skomplikowania danej sprawy. Podstawowym warunkiem szybkiego uzyskania zwrotu jest dołączenie do wniosku wszystkich wymaganych dokumentów.

Oczekiwanie na decyzję w sprawie zwrotu kosztów nie powinno trwać dłużej niż 30 dni, a jeśli jest przeprowadzane postępowanie wyjaśniające – 60 dni. W wyjątkowych sytuacjach, jeśli oddział wojewódzki NFZ będzie musiał się skontaktować z zagranicznym punktem kontaktowym do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, czas oczekiwania na wydanie tej decyzji może się wydłużyć do 6 miesięcy. 

Pacjent (wnioskodawca) otrzymuje zwrot kosztów w ciągu 7 dni od wydania decyzji w sprawie zwrotu kosztów leczenia przez OW NFZ. Pacjent otrzymuje zwrot na konto bankowe (jeśli je podał) lub w formie przekazu pocztowego.

Wymagane dokumenty

Rachunek – podstawa zwrotu kosztów leczenia

Podstawą zwrotu kosztów leczenia w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej jest rachunek wystawiony przez zagraniczną placówkę medyczną.

Rachunek za udzielone świadczenia musi zawierać dokładne informacje na temat rodzaju przeprowadzonych zabiegów lub badań diagnostycznych. W przeciwnym wypadku postępowanie w sprawie zwrotu kosztów może potrwać dłużej i być utrudnione. Jeśli na rachunku nie ma opisu udzielonych świadczeń, pacjent powinien zwrócić się do placówki, z której usług korzystał, o wydanie dodatkowego dokumentu/zaświadczenia zawierającego te informacje.

Pacjent ubiegający się o zwrot kosztów przez NFZ musi przedstawić także potwierdzenie uiszczenia opłaty za udzielone usługi medyczne – na rachunku lub w formie innego dokumentu (paragonu).

Wniosek o zwrot kosztów leczenia

Pacjent składa wypełniony wniosek do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. Może to zrobić w ciągu 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku przez zagraniczną placówkę opieki zdrowotnej. Wnioski, które wpłyną po upływie tego czasu, będą rozpatrywane negatywnie. Jeśli wniosek został wysłany pocztą tradycyjną, o terminie decyduje data stempla pocztowego. Wniosek nie może zostać przesłany pocztą elektroniczną, ponieważ należy do niego dołączyć oryginał rachunku.

Wzór wniosku o zwrot kosztów leczenia w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie określenia wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju.

Inne dokumenty

Zgodnie z dyrektywą transgraniczną państwa członkowskie mogą wymagać od pacjentów, aby – korzystając ze świadczeń za granicą – spełniali te same wymogi, które musieliby spełniać, gdyby leczyli się w swoim państwie ubezpieczenia.

W Polsce, aby leczyć się w ramach publicznej opieki zdrowotnej u większości specjalistów, pacjent musi mieć skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (zwykle jest to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej). Skierowania – niekoniecznie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – wymaga także leczenie szpitalne. Jeśli pacjent nie będzie miał skierowania do specjalisty lub do szpitala (wystawionego w kraju lub za granicą), nie otrzyma zwrotu kosztów leczenia w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej.

W związku z tym – w zależności od sytuacji – pacjent musi dołączyć do wniosku o zwrot kosztów leczenia także oryginały lub kopie:

• skierowań;
• zleceń na wyroby medyczne;
• recept;
• zleceń na transport sanitarny.

NFZ nie wymaga załączania skierowań do wniosków o zwrot kosztów leczenia, na które pacjent uzyskał wcześniej zgodę NFZ (dotyczy to świadczeń ujętych w wykazie, który znajduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ustalenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia).

Źródło: MZ