Opieka pielęgniarska nad mieszkańcami domów pomocy społecznej jest od szeregu lat tematem poruszanym przez środowiska liderów jak i pracowników domów pomocy. W tej sprawie prowadzone jest wiele korespondencji między organizatorami pomocy społecznej, a stosownymi organami państwowymi. Istotą problemu jest dotychczasowa niemożność uzyskania przez domy pomocy społecznej środków z NFZ na opłacanie pielęgniarek w nich pracujących.
Placówki Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Zakłady Opieki Długoterminowej, którym NFZ zleca wykonywanie opieki pielęgniarskiej, nie spełniają swojej roli w sposób wystarczający. W domach pomocy społecznej, gdzie „jesień życia” spędzają osoby starsze, przewlekle, somatycznie chore, zapotrzebowanie na usługi ściśle pielęgniarskie – w różnych godzinach dnia i nocy, we wszystkie dni tygodnia – jest ogromne.
Proponowana usługa dla mieszkańców DPS, za pośrednictwem w/w zakładów, nie tylko nie spełnia oczekiwań, ale jest i bardzo kosztowną. Dlatego rozlega się wołanie liderów domów pomocy społecznych o dokonanie stosownych zmian w dotychczas obowiązujących przepisach, umożliwiających opłacanie pielęgniarek ze środków NFZ. Takie rozwiązanie będzie tańsze i bardziej efektywne. W chwili obecnej pośrednicy ustanowieni do takiej opieki są kosztowni, a w dodatku nieskuteczni, jeżeli chodzi o domy pomocy społecznej.
W DPS-ach z każdym rokiem wzrasta ilość mieszkańców w ciężkich stanach zdrowia – z demencją, otępieniem starczym, z chorobą Alzheimera, chorobami neurologicznymi, kardiologicznymi, narządu ruchu i innymi wynikającymi z podeszłego wieku. Mieszkańcy to osoby wymagające specjalistycznej, całodobowej opieki pielęgniarskiej w określonym zakresie.
Opieka ta obejmuje czynności, które mogą wykonywać jedynie pielęgniarki dyplomowane:
- iniekcja zgodnie ze stałymi i doraźnymi zleceniami lekarskimi,
- wkłucia dożylnych oraz pielęgnacja wenflonów,
- obserwacja i pomiar obrzęków,
- pobieranie materiałów do zlecanych badań,
- pomiar i interpretacja poziomu glukozy we krwi oraz podawanie insuliny u chorych obłożnie oraz z demencją,
- cewnikowanie pęcherza,
- zaopatrywanie sztucznych anusów,
- wykonywanie specjalistycznych opatrunków,
- pomiar i interpretacja parametrów życiowych (RR, tętno i oddech),
- zakładanie zgłębnika do żołądka i podawanie przez niego pokarmów, płynów i leków,
- doraźne podawanie leków, celem eliminacji dolegliwości zgłaszanych przez mieszkańca,
- rozkładanie i rozdawanie mieszkańcom stałych leków i nadzorowanie ich ilości,
- udzielanie pierwszej pomocy w przypadku zdarzeń nagłych — ataki epilepsji, krwotoki, utrata przytomności, skaleczenia, upadki, urazy itp.,
- interpretacja objawów oraz podejmowanie działań w przypadku nagłych zachorowań,
- konsultacje mieszkańców w specjalistycznych poradniach lekarskich i wykonywanie zleceń lekarskich,
- dezynfekcja i sterylizacja narzędzi medycznych,
- prowadzenie dokumentacji (indywidualne karty zleceń lekarskich, raporty pielęgniarskie, rejestr leków podawanych doraźnie, rejestr zastosowania przymusu bezpośredniego),
- wykonywanie wlewek doodbytniczych,
- odsysanie zalegających wydzielin z górnych dróg oddechowych,
- nadzór nad jakością usług wykonywanych przez personel pomocniczy,
- obsługa mieszkańców żywionych dietą przemysłową oraz obsługa i pielęgnacja PEG-ów.
Wymienione czynności są niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa i odpowiedniego poziomu usług opiekuńczych. Z tych samych względów, obsługa ciężko chorych mieszkańców, wymaga jednoczesnego wykonywania przez opiekunkę i pielęgniarkę wielu czynności kompleksowych, na przykład kąpiel osoby zabrudzonej wydalinami, mającej otwarte, wymagające szczególnej pielęgnacji rany, a następnie założenie jej specjalistycznego opatrunku. Procedurę tą od początku do końca wykonywać musi pielęgniarka w towarzystwie opiekuna. Takich czynności w DPS-ach dla osób przewlekle, somatycznie chorych jest bardzo wiele i to o każdej porze dnia i nocy.
Ponieważ nie sposób przewidzieć, w którym momencie i w jakim zakresie zajdzie potrzeba wykonania zabiegów pielęgniarskich – ratujących zdrowie i życie – stała, całodobowa obecność pielęgniarek w domach pomocy społecznej jest niezbędna.
Opisanych w powyższych punktach czynności nie można oddzielać administracyjnie i przypisywać do wykonywania różnym podmiotom, tak jak jest to obecnie praktykowane: część czynności wykonują pielęgniarki zatrudnione w publicznych bądź prywatnych podmiotach leczniczych, a część czynności wykonują pielęgniarki zatrudnione bezpośrednio przez DPS-y. Przykładem jest następujący podział: w dni robocze od godz. 7 do 18 czynności podejmują pielęgniarki zatrudnione w publicznych bądź prywatnych podmiotach leczniczych, a pielęgniarki zatrudnione w DPS-ach pracują w godzinach nocnych i w dni świąteczne.
Należy podkreślić, że taki sztuczny układ w praktyce nie funkcjonuje w sposób właściwy, tj. gwarantujący należytą pomoc mieszkańcom DPS-ów, komplikuje sytuację i jest organizacyjnie nieuzasadniony. Stwarza także zagrożenia zarówno dla mieszkańców DPS-ów, jak i samych pielęgniarek.
Próby stworzenia grafiku zespołu pielęgniarsko-opiekuńczego, z uwzględnieniem pielęgniarek z podmiotów leczniczych oraz opiekunek zatrudnionych w DPS-ie, dowodzą, że dochodzi do dublowania obsady pracowników. Wynika to z faktu, że konieczność całodobowej obecności pielęgniarek w DPS-ie nie wiąże się jednocześnie z wykorzystaniem tego czasu dla wykonywania czynności kontraktowanych przez NFZ. W wolnych od fachowych zabiegów chwilach, pielęgniarki wykonują inne czynności niezbędne do prawidłowego funkcjonowania DPS-u, np. prace polegające na nadzorze czy opiece. Jednocześnie, w każdej chwili pielęgniarki są gotowe do czynności stricte pielęgniarskich. Taki układ sprawia, że nie ma konieczności zatrudniania osób wykonujących wyżej wymienione czynności pomocnicze.
W wypadku korzystania przez DPS z usługi pielęgniarskiej danego podmiotu leczniczego konieczne staje się obsadzenie grafiku dyżurów, niezależnie od obecności pielęgniarek, osobami wykonującymi czynności polegające na dozorze czy opiece. To zaś z kolei wymaga dodatkowych środków finansowych. Zwiększone koszty obciążą fundusze publiczne.
Należy podkreślić, że środki przeznaczane przez NFZ na opiekę pielęgniarską mieszkańców DPS-ów oraz przez gminy na dofinansowanie pobytów mieszkańców w DPS-ach, są środkami publicznymi, które należy wydawać oszczędnie i rozsądnie. Funkcjonujący w praktyce system zatrudniania pielęgniarek z dwóch różnych źródeł (to jest bezpośrednio przez DPS-y oraz podmioty lecznicze), świadczących czynności w tym samym DPS-ie, sprawia, że ogólne koszty opieki pielęgniarsko-opiekuńczej są ogromne.
Prawidłowe rozwiązanie przez Ustawodawcę przedstawionego w niniejszym artykule problemu, z całą pewnością przyczyni się do usprawnienia działalności DPS-ów w Polsce.
Ponadto wskazujemy, że dla prowadzenia praktyki przez zespoły pielęgniarek niezbędne jest też zatrudnienie osób zajmujących się sprawami finansowymi i kadrowymi oraz zaopatrującymi w sprzęt i materiały. Personel taki każdy DPS już posiada, w związku z czym, również w tej dziedzinie możliwe jest racjonalne gospodarowanie pieniądzem publicznym (brak zdublowania stanowisk administracyjnych).
Zasadnym wydaje się podjęcie działań legislacyjnych, które w konsekwencji umożliwią finansowanie pracy pielęgniarek zatrudnianych w DPS-ach przez NFZ. Określanie ilości opłacanych przez NFZ pielęgniarek powinno być regulowane stanem zdrowia mieszkańców przebywających w DPS-ach i oceniane określonymi skalami (np. Barthela, MMS). Przy takim rozwiązaniu przyznanymi środkami dysponowałby DPS, rozliczając się z NFZ, bez tworzenia innej, pośredniej struktury organizacyjnej. Rozwiązałoby to ostatecznie w prosty sposób problem nękający pomoc społeczną od wielu lat. Mieszkańcóm DPS-ów zagwarantowałoby zaś dostęp do należycie zorganizowane i funkcjonującej opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 68 Konstytucji RP. Zdaniem dyrektorów DPS-ów koszty niezbędnej opieki pielęgniarskiej, dla wymagających tego mieszkańców, powinny być pokrywane ze środków publicznych, którymi dysponuje NFZ.
Obecnie, źródłem komplikacji jest zapis w Ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1769 z późn. zm.), w którym ustawodawca stwierdza, że „domy pomocy społecznej nie świadczą usług zdrowotnych”, a jedynie „zobowiązane są do umożliwienia i organizacji dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej”.
W istocie rzeczy DPS świadczy jednak usługi zdrowotne, co wykazane zostało powyżej, a w całym tym zamieszaniu chodzi tylko o to, za czyim pośrednictwem następuje finansowanie z NFZ?
Gdyby dokonano nowelizacji ww. ustawy, na mocy której zobowiązano by DPS-y do „umożliwienia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej przez ich zorganizowanie w domu pomocy społecznej, za co w stosownym zakresie koszty poniesie NFZ”, to taki zapis ostatecznie rozwiązałby istniejący problem i przyczynił się do zaoszczędzenia środków publicznych.
Zmuszanie środowiska pomocowego do korzystania z usług zespołów długoterminowej opieki pielęgniarskiej sztucznie komplikuje sytuację, nie zaspakaja potrzeb mieszkańców DPS-ów, rodzi wiele komplikacji w związku z funkcjonowaniem dwóch podmiotów w jednym zakładzie, jest ekonomicznie nieuzasadnione i szkodliwe dla interesu publicznego. Celem rozwiązania istniejącego problemu można by posłużyć się modelem funkcjonującym chociażby w Niemczech czy Anglii, zbliżonym do naszej propozycji.
Obecna sytuacja zniechęca pielęgniarki do zatrudniania się w DPS-ach i jest kolejnym, po względach finansowych, powodem ich rezygnacji z pracy w tych ośrodkach. Mamy świadomość, że praca pielęgniarek w DPS-ach jest ciężka, zwłaszcza fizycznie. Dyrektorzy borykają się z poważnymi kłopotami z utrzymaniem pracujących i pozyskiwaniem nowych pielęgniarek, a to z uwagi na umiarkowaną wysokość ich wynagrodzeń, a dyktowaną przez panujące okoliczności prawne i faktyczne.
Utrzymywanie obowiązujących rozwiązań prawnych w opisywanych powyżej kwestiach jest powodem problemów. Z całą pewnością problemów tych nie rozwiązuje zachęcanie DPS-ów do występowania do NFZ z roszczeniami o zwrot kosztów świadczeń pielęgniarskich. Jedynym skutkiem takich propozycji jest wzajemne przerzucanie się korespondencją, natomiast problem pozostaje wciąż nierozwiązany. Niezrozumiałym jest, czyim jest interesem utrzymywanie obecnego systemu, opartego na drogich i niezadawalających pośrednikach usługi pielęgniarskiej.
II. Streszczenie problemów i zagrożeń opisanych w niniejszym piśmie
- Niemożliwość legalnej, opłacanej przez NFZ, pracy pielęgniarek w dni wolne od pracy oraz w godzinach od 18.00 do 8.00 następnego dnia.
- Ustalone przez NFZ karty indywidualnej opieki oraz sprawozdanie z realizacji planu indywidualnego opieki wymagają wpisywania przez NFZ daty wykonanej czynności pielęgniarskiej. Powstaje pytanie, jaką datę i godzinę wpisać dla czynności wykonywanych w dni wolne od pracy i czas nocny?
- Problem oddzielnych pomieszczeń dla pielęgniarek zewnętrznych i własnych.
- Niemożliwość wydzielenia materiałów pielęgnacyjnych, finansowanych przez DPS i wykorzystywanych jednocześnie przez pielęgniarki z opieki długoterminowej.
- Podział odpowiedzialności prawnej za kompleksową opiekę nad mieszkańcem w DPS.
- Prowadzenie raportu pielęgniarskiego, który stanowi źródło wiedzy o stanach zdrowia podopiecznych oraz problemach powstających podczas służby opiekuńczej. Dochodzące pielęgniarki nie mają obowiązku wpisywania objawów stanów zdrowia mieszkańców i ewentualnie podjętych interwencji w raportach.
- Komplikacja odpowiedzialności dyrektorów za bezpieczeństwo mieszkańców domów.
- Obecnie rodziny mieszkańców stają się coraz to bardziej wymagające i roszczeniowe.
Rodziny kierują swoje uwagi i pretensje do dps a nie do zakładu zewnętrznego świadczącego usługi pielęgniarskiego. Rozdzielanie odpowiedzialności jest zatem niszczeniem dobrze funkcjonującego systemu opieki. - Dublowanie pracowników na zmianach podnosi ogólne koszty zatrudnienia.
- Istnieje możliwość uproszczenia sytuacji przez dostosowanie przepisów obowiązujących NFZ z ustawą o pomocy społecznej.
Powstają zatem pytania dlaczego nie dokonać takiej nowelizacji praw, aby omawiane działania były efektywniejsze i tańsze? Kto ma w tym interes, że ten stan rzeczy trwa tak długo?
Autor: Zygmunt Jaksz / Dyrektor Domu Opieki Samarytanin w Bielsku-Białej.
Artykuł „Opieka pielęgniarska - dlaczego nie zrobić tego samego sprawniej i taniej?" został opublikowany w kwartalniku „Medi – Forum Opieki Długoterminowej" nr 2/kwiecień 2019.